浅谈经皮左心耳封堵术器械相关血栓栓塞及术后早期抗栓.pdfVIP

浅谈经皮左心耳封堵术器械相关血栓栓塞及术后早期抗栓 陈莎莎;周达新;葛均波 【摘要】血栓栓塞是心房颤动的严重并发症,90％的非瓣膜性心房颤动相关血栓来 源于左心耳.经皮左心耳封堵术(percutaneous left atrial appendage closure,PLAAC)通过对左心耳进行介入封堵,以替代长期口服抗凝药物预防血栓栓 塞.该技术的安全性和有效性已得到众多临床研究证实.同时,术后封堵器相关血栓形 成及栓塞事件也引起学术界越来越多的关注,术后早期抗栓对防治术后器械相关血 栓(device-related thrombus,DRT)的形成极其重要,但最优抗栓方案尚无定论.本 文就目前临床使用的不同抗栓方案及术后器械相关血栓形成栓塞事件作一回顾及评 述. 【期刊名称】《中国临床医学》 【年(卷),期】2019(026)001 【总页数】3 页(P151-153) 【关键词】经皮左心耳封堵术;非瓣膜性心房颤动;器械相关血栓栓塞;抗栓治疗 【作者】陈莎莎;周达新;葛均波 【作者单位】复旦大学附属中山医院心内科,上海 200032;复旦大学附属中山医院 心内科,上海 200032;复旦大学附属中山医院心内科,上海 200032 【正文语种】中 文 【中图分类】R541.7 近年来，经皮左心耳封堵术(percutaneous left atrial appendage closure, PLAAC)相关大型随机对照试验 [1]和临床研究 [2]结果发布，已经证实 PLAAC 可显 著降低非瓣膜性心房颤动(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)人群的缺血性卒 中/系统性栓塞风险，与长期口服华法林效果相当，能有效防止血栓栓塞，在出血 安全性方面明显优于华法林。 1 器械相关血栓栓塞 随着 PLAAC 在国内外越来越多的开展，封堵器植入后器械相关血栓(device- related thrombus, DRT)形成及栓塞性卒中事件引起广泛关注。近期， Fauchier 等[3]发表在 Journal of the American College of Cardiology(JACC)上的一篇多 中心回顾性观察研究结果更是将 DRT 推至风口浪尖，因为，此文中的 DRT 发生率 高达 7.2%。我们回顾了 PLAAC 既往证据级别较高的多中心研究结果(表 1) ，可以 看出，DRT 的发生与术后抗栓治疗直接相关，凡进行术后早期抗凝(oral anti- coagulant, OAC)或双联抗血小板(dual antiplatelet therapy, DAPT) ，DRT 发生 率为 3% ～5%。我们认为，Fauchier 等[3]研究中 DRT 发生率之所以显著高于既 往大样本的多中心研究，最重要的原因之一是其近一半的患者在 PLAAC 术后未进 行规范的抗栓治疗。另外，由于左心耳开口位于左上肺静脉的前下方，不会受到来 自肺静脉血流的直接冲击，DRT 发生后血栓脱落所致的栓塞事件(device-related embolization, DRE)发生率更是极低，多数研究报道在 1%以下；并且，多数 DRT 在发现后重启华法林或低分子肝素抗凝治疗 1 ～3 个月可被消除。因此，DRT 绝不等同于 DRE ，在临床硬终点事件(缺血性卒中/系统性栓塞)方面，DRE 的发生 风险远远不能抵消 PLAAC 所带来的临床获益。 表 1 PLAAC 相关研究的 DRT 发生率及术后抗栓策略 研究性质封堵器 DRT/%DRE/%出院时抗栓策略多中心真实世界 Boersma 等[2]Watchman3.70 不 抗栓(6%),SAPT(7%),DAPT(60%),OAC(27%)多中心回顾注册 Fauchier 等 [3]Watchman(58%)ACP(42%)7.23.0 不抗栓 (7.5%),SAPT(36.2%),DAPT(23.2%),OAC(28.8%),OAC+APT(4.3%)多中心随机对 照试验 Holmes 等 [4]Watchman-0.4OAC Holmes[5] Reddy 等[5- 6]Watchman4.21.1OAC+ASA 多中心前瞻注册 Reddy 等 [7]Watchman41.3DAPT Saw 等[8]ACP3.20 不抗栓 (0.3%),SAPT(31%),DAPT(62.4%),OAC(6.3%) Tzikas 等[9]ACP4.4NADAPT PLAAC ：经皮左心耳封堵术；DRT ：器械相关血栓；DRE ：器械相关栓塞事件； SA