前列腺病历分析和总结.pdfVIP

精品文档 入 院 记 录 姓名：籍玉书 出生地：永年县小西堡大西堡 性别：男性 现住址：永年县小西堡大西堡 年龄：81岁 工作单位：无 婚姻：已婚 入 院 时 2011年 10 19 9 时 38 民族：汉 记 录 时 2011年 10 19 18 00 职业：农民 病史陈述者：籍玉书 与患者关系：本人 病史记录内容是否属实：真实 主诉：尿疼，尿不尽5个月，不能排尿 1天。 现病史：缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现 象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反 复发作，效果欠佳。1 天前患者下腹部胀疼不适，1 天未排尿。未 特殊治疗。为进一步诊治故入我科。 患者自发病以来无进行性体重减轻，无头痛;头晕，恶心呕吐。 无高热、寒战，无咳嗽，无胸闷、心悸，饮食可，尿频尿痛尿急， 无血尿。 既往史：否认结核、伤寒病史。高血压病史 15 年余，口服药 物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史， 无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。 个人史：生于邯郸市永年县，久居当地，未到过疫区及牧区， 平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质 接触史。无性病及冶游史。 GAGGAGAGGAFFFFAFAF 精品文档 家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、 高血压、精神障碍等，无遗传史。兄弟及子女均健在。无其他疾病。 体 格 检 查 T 36.4℃ P 84 次/分 R 19 次/分 Bp160/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利， 查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周 身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼 球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无 压痛，鼻无畸形，无出血，副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，口腔黏 膜无溃疡、出血，舌苔正常，伸舌居中 GAGGAGAGGAFFFFAFAF 精品文档 ，咽无充血，扁桃体不肿大，发音正常。颈两侧对称，无颈静 脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸廓无畸形，两侧对称，两侧呼吸动度一致，双侧乳腺发育正常， 未触及肿物，胸部触觉语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺 肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震 颤，心界不大，心率84次／分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区 未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁浅静脉曲张， 腹软，无压痛、无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及， 墨菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器见 外科情况，肛门外观无外痔，无脱肛，无肛瘘。脊柱无畸形，各椎 体无叩击痛，活动无障碍，四肢无畸形，无杵状指，各关节活动自 如，无静脉曲张，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常。双下肢无水肿。 双侧肱二﹑三头肌腱，膝腱反射，跟腱反射两侧对称，无增强或减 弱。双侧Babinski征及Kernig征均未引出。 外科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见 异常。 辅 助 检 查 彩色超声示：前列腺增大，双肾积水 初步诊断： 1. 前列腺增生