严重颅脑损伤ICU处理.pptxVIP

概念 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。第1页/共43页第一页，共44页。 第2页/共43页第二页，共44页。 第3页/共43页第三页，共44页。 脑损伤的类型、病理与临床表现 脑震荡 病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病理改变。 表现：伤后立即出现短暂的意识障或完全昏迷，但一般地说意识障碍的时间不超过半小时，醒后对受伤当时情况或伤前一段时间内情况不能记忆，称逆行健忘。在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压↓、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力↓、各种生理反射消失。意识恢复后以上情况消失，可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。第4页/共43页第四页，共44页。 脑挫裂伤 病理：肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色。 镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复形成疤痕。第5页/共43页第五页，共44页。 临床表现 一般症状：意识障碍多较脑震荡严重，而且持续时间长，多在半小时以上，但亦有个别特殊情况的脑挫裂伤受伤时并无意识障碍。有的甚至昏迷直至死亡。意识恢复后常有较严重的头痛、恶心、呕吐及植物神经功能紊乱情况。体征：脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性），偏瘫、单瘫、失语几及颅神经的改变、癫痫发作等，蛛网膜下腔脑脊液中有大量红细胞。继发脑水肿、出血（血肿形成）、出现颅内压增高症状，常表现为症状进行性加重，应警惕颅内血肿形成。第6页/共43页第六页，共44页。 脑干挫伤 临床表现：伤后持续昏迷，有相应脑干损伤的症状，如去脑强直、锥体束征，以及相应损伤脑干处的颅神经症状，但相当一部分病人预后不良，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。 头颅CT,MRI检查可清楚的显示脑挫裂伤的部位及范围。第7页/共43页第七页，共44页。 脑损伤的程度分类与分级格拉斯哥昏迷分级( GCS评分)睁眼反应 言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺激睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应 1肢体过伸 2无反应 1第8页/共43页第八页，共44页。 1.轻型脑损伤：G.C.S 13—15分2.中型脑损伤：G.C.S 9—12分3.重型脑损伤：G.C.S 3—8分脑损伤可根据脑组织是否与外界相通一般可分为：1.闭合性损伤（跌坠伤、钝器伤）2.开放性损伤（火器伤、枪伤、锐器伤）第9页/共43页第九页，共44页。 急性脑损伤的临床分级指标第I级(轻型)第Ⅱ级(中型)第Ⅲ级(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（濒死型）意识状态（G.C.S）13—159—12 6—8 4—5 3呼吸正常可正常增快或变慢，节律正常可程周期性不规则或停止循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大可不等 大散大固定瞳孔反应正常正常正常或减弱正常或减弱消失固定第10页/共43页第十页，共44页。 主要内容治 疗1监 测2阈 值3美国神经外科协会2016年发布第11页/共43页第十一页，共44页。 证据分级水平 定 义级别Ia随机对照试验的meta分析 AIb至少1项随机对照试验IIa至少1项设计良好的非随机对照试验 BIIb至少1项设计良好的准实验性研究III设计良好的非实验性研究，如对照研究、相关性研究和病例研究 CIV专家委员会报告、权威意见或临床经验第12页/共43页第十二页，共44页。 治 疗----去骨瓣减压无足够证据做I级推荐IIA级推荐：双额去骨瓣减压不推荐用于改善严重TBI患者预后（严重TBI包括弥漫性轴索损伤、1小时内15分钟ICP20mmHg）且对一线治疗无效双额去骨瓣减压可以降低ICP，并缩短ICU住院时间。对于严重TBI，大范围的额颞叶去骨瓣减压（不小于12*15cm或者直径15cm）较小范围的额颞叶去骨瓣减压可以降低死亡率和改善神经功能。美国神经外科协会2016年发布第13页/共43页第十三页，共44页。 治 疗----预防性低体温没有足够证据作出I级及IIA级推荐。对于弥漫性损伤，不推荐早期（2.5小时