2023儿童食管异物及腐蚀伤所致狭窄的内镜治疗（全文）.docxVIP

2023儿童食管异物及腐蚀伤所致狭窄的内镜治疗（全文）摘要 儿童食管狭窄主要是良性狭窄。食管异物及腐蚀伤是导致儿童食管狭 窄需要急症处理的常见原因。内镜下食管狭窄治疗包括内镜下球囊扩 张术、内镜下放射状切开术、药物治疗、内镜下支架置入术等方法。 明确狭窄部位病因、病变性质及病变部位的形态结构，选择适宜的内 镜下治疗方式，对治疗效果及减少并发症的发生有重要意义。 儿童良性食管狭窄包括先天性和后天性食管狭窄。后天性食管狭窄原 因包括吞咽强酸、强碱等腐蚀性物质，食管异物损伤等。化学腐蚀伤 和异物所致食管狭窄是儿童食管良性狭窄的最常见病因，在临床上亟 需迅速恰当的处理。食管腐蚀伤及异物损伤可导致食管穿孔、瘢痕狭 窄等，临床处理甚为棘手，影响患儿的生长发育。近年来，在食管腐 蚀伤及异物损伤导致的食管狭窄内镜治疗及并发症治疗方面取得一定 进展。 食管腐蚀伤为误服强酸、强碱或其他腐蚀剂造成的食管损伤。常见的 儿童误食物包括强酸强碱类用品（如清洁剂、漂白粉、火碱、食用碱及 锂镒电池等）、强氧化剂等物质。最常见的腐蚀剂是家用清洁产品为含 有氢氧化钠和氢氧化钾的强碱液。家用洗涤剂、磷酸盐和漂白剂的pH 值为9?11，低于可能造成食管损伤的pH阈值（11.5?12.5）。工业浓 度的漂白剂因其中次氯酸钠的浓度更高，其腐蚀性更强。食管组织损 胡柯峰等［44］总结，因瘢痕组织血管少，切开瘢痕组织时电凝电切， 遇肌层血管出血时予止血钳止血，切开后预防性止血，一般少有迟发 性出血，对于迟发性出血，血流动力学不稳定或血细胞比容下降的患 者，应行内镜评估和治疗。少量渗血可使用8%冰去甲肾上腺素溶液冲 洗止血；小血管出血可直接HOOK刀或IT刀电凝止血；搏动性出血 则要及时冲洗，找出出血点，快速电凝止血或钛夹夹闭止血。 食管穿孔食管扩张的主要并发症是食管穿孔。食管穿孔的诊断主要以临床特征、 放射影像学评估结果及内镜下表现为依据。影像学评估时首先检查颈 部和X线胸片。食管中段穿孔一定要行胸部CT及X线检查以明确穿 孔处及周围组织的关系，以防出现食管主动脉瘦等致死性严重并发症。 内镜下需仔细观察有无穿孔征象，如镜下看到毗邻的纵隔结构、内镜 下黏膜切除术或内镜下黏膜剥离术治疗后组织撕裂、靶征、充气状态 难以维持、血流动力学异常等。 食管穿孔的处理原则应首先尽早重建食管腔的完整性，其次处理管腔 外污染物。如果符合以下所有标准，考虑内科治疗是合适的：穿孔诊 断较早或者较晚才诊断但渗漏呈局限性；渗漏局限在颈部或纵隔内， 或局限在纵隔与肺部脏胸膜间；造影剂可从穿孔周围的空腔回流进入 食管；损伤处不位于腹腔段和梗阻近端；患者症状轻微；无脓毒症症 状和体征；随时可开展对比造影检查［45］。不满足以上这些标准的患 者应该考虑手术治疗。然而，对于被认为手术干预风险高的患者，需 要权衡手术的风险和利弊。大多数非手术治疗（内科或者内镜治疗）可能 在此类患者中更可取。对于适合内科治疗的患者，治疗手段包括：（1） 保守治疗：避免经口喂养，尽可能行肠内营养支持；引流积液。位于 食管下段的穿孔，可放置鼻空肠管喂养，避免胃内容物反流影响穿孔 处愈合和外渗，并视病情需要在穿孔处之上放置负压引流管，减少唾 液等对穿孔处的刺激，根据病情恢复情况定期复查食管造影，如2周 后仍有穿孔，穿孔大小未变或者更大，则采用的方法是放置可取出的 覆膜金属支架。（2）内镜下治疗：选择合适的内径闭合技术。目前食管 穿孔内镜处理技术或器械主要包括经内镜钳道金属夹、OTSC系统、 食管支架、内镜下绛合装置、内镜下辅助负压闭合、尼龙绳荷包缝合、 纤维蛋白胶或组织胶等。 食管瘦各种原因引起的食管与毗邻管腔的异常通道即食管瘦，包括食管气管 屡、食管纵隔屡、食管胸腔屡、食管主动脉屡等，若治疗不积极，可 导致死亡。目前针对食管瘦的治疗方法主要有外科手术治疗、内镜下 治疗及保守治疗。内科保守治疗疗效较差而外科手术治疗创伤大、病 死率高、费用高。不适合保守治疗或者保守治疗尝试失败的患者需要 手术治疗，手术治疗包括一期缺损修补术、缺损切除术、改道术、积 液引流，或在某些情况下的食管切除术。 我们在行食管狭窄扩张治疗过程中曾有2例食管瘦患儿：1例食管胸 腔屡，患儿为食管闭锁术后食管狭窄，于第5次行球囊扩张术时内镜 下发现食管穿孔，术后胸片提示食管胸腔屡，行胸腔闭式引流术、食 管负压引流及积极抗感染治疗，约39 d ,食管穿孔闭合，患儿恢复良 好。总结经验：（1）在操作时清晰暴露视野，仔细观察狭窄口的部位和 周边情况；（2）在发生穿孔后，积极行食管负压引流，避免唾液等分泌 物对食管穿孔处的污染，促进创面愈合，并可引流出食管中的气体， 从而减少气体进入胸腔；（3）应注意根据胸腔积液的多少及时调整胸腔 引流管位置，从而使得积液得到有效引流；（4）从负