医疗新技术伦理审查申请表.docxVIP

编号：AF/SQ-03/03.0  医疗新技术伦理审查申请表 技术名称 技术名称 医疗技术分类 ? 2 类 ? 3 类 承担科室 技术实施方案版本号 技术实施方案版本日期 知情同意书版本号 知情同意书版本日期 有，□经费 无 □材料 ；资助机构： 经费/材料资助 是否纳入弱势群体 □ 是 □ 否 主要技术人员 联系方式 邮箱 指定联系人 联系方式 邮箱 医疗技术临床应用能力 完成相应的临床试验研究，有安全、有效地结果：□ 是，□ 否 已经应用于临床：□ 是，主要医疗机构名称 □ 否 具备开展该项医疗技术相适应的设备、实施和其他辅助条件：□ 是，□ 否 主要技术人员近三年相关业务不良记录：□ 是，□ 否 申请概况 首次申请：□ 是，□ 否 再次申请原因（“首次申请选择‘否’填写选项”）： 同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核。 上次临床应用能力技术审核时间 （具体到日） 与该项医疗技术有关的专业技术人员可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果。详细说明 与该项目有关的设备、设施、辅助条件发生变化可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果。详细说明 该项医疗技术非关键环节发生改变。详细说明 准予该项医疗技术诊疗科目登记后1 年内未在临床应用。 该项医疗技术中止 1 年以上拟重新开展。 我将遵循卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（2009）、伦理委员 申请人责任说明 会的要求，按照所批准的方案、知情同意书开展本项医疗技术。 - 30 - 申请人签字 申请人签字 日期 - 31 -