骨科临床路径表单汇总.docVIP

创作时间：二零二一年六月三十天 目录之老阳三干创作 创作时间：二零二一年六月三十天 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 合用对象：第一诊疗为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1） 行侧凸矫形、内固定、植骨交融术（ICD-9-CM-3： 81.05/81.08） 患者姓名：性别：年纪：住院号：门诊号： 住院日期：年代日 出院日期：年代日 标准住院日 ≤20天 时间 住院第1天 住院第 2天 住院第3-5 天 （术前日） □咨询病史及体格检查 □上司医师查房与手术前评 □上司医师查房, 术前评估 □初步的诊疗和治疗方案 估 和决定手术方案 □达成住院志、初次病程等病历书 □确立诊疗和手术方案 □达成上司医师查房记录 主 写 □达成上司医师查房记录 □向患者及/或家眷交待围手 要 □开检查查验单 □完美术前检查项目 术期注意事项并签订手术 诊 □采集检查查验结果并评估 知情赞同书、输血赞同 疗 病情 书、拜托书、自花费品协 工 □请有关科室会诊 议书 作 □麻醉医师查房, 向患者及/ 或家眷交待麻醉注意事项 并签订麻醉知情赞同书 □达成各项术前准备 长久医嘱： 长久医嘱： 长久医嘱：同前 □骨科护理老例 □骨科护理老例 暂时医嘱： □二级护理 □二级护理 □术前医嘱 □饮食 □饮食 □明天在全麻下行后路脊柱 □患者既往内科基础疾病用药 □患者既往内科基础疾病用 侧凸矫形、内固定、植骨 暂时医嘱： 药 交融 重 □血老例、血型、尿老例、便老例 暂时医嘱： □术前禁食水 □凝血功能、电解质、肝肾功能 □依据会诊科室要求安插检 □术前用抗菌药物皮试 ,手 点 □感染性疾病筛查 查和化验 术抗菌药物带药 医 □胸部X线检查、心电图、肺功 □呼吸功能熬制 □一次性导尿包术顶用 嘱 能、超声心动图 □术区备皮 □站立位全脊柱正侧位像、卧位左 □术前灌肠 右曲折相 □配血 □全脊柱CT+三维重修 □其余特别医嘱 □需要时行脊柱牵引像、支点曲折 像、Ferguson像、Stagnara 像、脊髓造影、造影后CT、MRI 创作时间：二零二一年六月三十天 创作时间：二零二一年六月三十天 □住院介绍（病房环境、设备等） □察看患者病情改动 □做好备皮等术前准备 主要 □住院护理评估 □防备皮肤压疮护理 □提示患者术前禁食水 护理 □察看心肺功能、劳动耐力 □心理和生活护理 □术前心理护理 工作 □指导呼吸功能熬制 □术前指导术中唤醒及患者 有关配合事宜 病情 □无□有,原由： □无□有,原由： □无□有,原由： 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 署名 医师 署名 时间 住院第2-6天 住院第 7天 住院第 8天 （手术日） （术后第 1日） （术后第 2日） □手术 □上司医师查房 □上司医师查房 主 □向患者家眷交代手术过 □达成老例病程记录 □达成病程记录 要 程概略及术后注意事项 □察看伤口、引流量、体 □依据病情革除引流管 诊 □达成手术记录 温、生命体征状况等并作 □切口改换敷料 疗 □达成术后病程 出相应处理 □痊愈训练 工 □上司医师查房 □察看下肢运动、感觉 作 □察看有无术后并发症并 做相应处理,察看下肢 运动、感觉 长久医嘱： 长久医嘱： 长久医嘱： □骨科术后护理老例 □骨科术后护理老例 □骨科术后护理老例 □一级护理 □一级护理 □一级护理 □饮食 □饮食 □饮食 □轴线翻身 □轴线翻身 □轴线翻身 □留置引流管并记引流量 □留置引流管并记引流量 □抗菌药物 重 □抗菌药物 □抗菌药物 □其余特别医嘱 点 □其余特别医嘱 □其余特别医嘱 □需要时术后激素 医 □需要时术后激素 □需要时术后激素 暂时医嘱： 嘱 暂时医嘱： 暂时医嘱： □复查血老例（需要时） □心电监护、吸氧（依据 □复查血老例 □换药,革除引流管 病情需要） □补液（酌情） □拔尿管（依据病情） □止吐、止痛等对症处理 □镇痛等对症处理 □止痛等对症处理 □需要时血老例 □补液（酌情） □输血（依据病情需要） □察看患者病情改动并及 □察看患者病情并做好引流 □察看患者病情改动 主要 时陈述医师 量等有关记录 □术后心理与生活护理 护理 □术后心理与生活护理 □术后心理与生活护理 □指导术后患者功能熬制 工作 □指导术后患者功能熬制 □指导术后患者功能熬制 □指导正确的翻身及坐起方 法 创作时间：二零二一年六月三十天 创作时间：二零二一年六月三十天 病情 变异 记录 护士 署名 医师 署名 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作  □无□有,原由： □无□有,原由： □无□有,原由： 1. 1. 1. 2. 2. 2. 住院第 9天 住院第 10-19天 住院第 20天 （术后第 3日） （术后第 4-13日）