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受试者一般情况调查表 １．人口学资料 姓名 性别 出生年月 年龄 住院号 婚姻状况 受教育年限 职业 身高 ｃｍ 体重 ｋｇ ＢＭＩ 民族 籍贯 长期居住地：□城市 □农村 家庭住址： 固定电话： 手机： （若非本人手机需注明） 联系人（注明关系）： 联系电话： ２．个人史 吸烟史：有／无（若有，持续 年，每天 支，戒烟 是／否 年） 饮酒史：有／无（若有，持续 年，每天 两，戒酒 是／否 年） 饮食：高盐／高脂／鱼类 饮食喜好 ３．既往史 脑卒中病史： 脑梗死 是□ 否□ 脑出血 是□ 否□ 请注明脑卒中诊断时间： 病程： 诊断依据：头颅 ＭＲ 抑郁出现的病程： 抗抑郁药使用 是□ 否□ 不详□ 神经系统其他疾病： 癫痫／帕金森病／抑郁症／外伤／意识障碍／其他 是□ 否□ 不详□