【思考】中医里似是而非的东西太多：人参败毒散辨析三题.pdfVIP

【思考】中医里似是而非的东西太多：人参败毒散辨析三题 按：此文是旧作，曾发表在《上海中医药杂志》2010年第 5期上。 今天重读此文的感想是，中医里似是而非的东西太多，稍微动动脑筋， 便能发现问题，这就需要进一步思索、探研。一个一个小问题若都得 到解决，整个中医的眉目就越来越清晰了。 人参败毒散方出《太平惠民和剂局方》，原主治伤寒时气等病症。 其用药大体来看，可区分为两组。一是羌活、独活、柴胡、前胡、芎 、枳壳、桔梗、甘草、茯苓、生姜、薄荷共十一味药，祛风寒湿毒 为主，兼能畅利血气；二是人参一味，匡扶正气，祛邪外出。人参败 毒散方虽为临床常用古方，但笔者认为，后人包括时下《方剂学》 《中医内科学》及《中医各家学说》教材、中医药学专著对本方的解 读存在误区，故撰文与同道讨论。 一、使用人参辨析 人参败毒散何以用人参？后世医家谓乃因本方主治外感风寒湿邪 而正气不足，即人参为正气不足而设。故若无正气不足之表现，则不 可用人参，否则有闭门留寇之虞。笔者以为非是，原因有三，首先， 《局方》原主治“伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒 壅咳嗽，鼻塞声重，风痰头痛，呕哕寒热”，本无正气不足之表现， 不可妄用以方测证之法，因用人参便谓有不足之证；其次，“正气存 内，邪不可干”，本方所疗之疾虽无不足之见症，但体内当有不足之 病理，故有气虚表现者用人参自不待言，而无气虚表现者亦可用人参， 如用人参败毒散、黄芪桂枝汤治疗风寒感冒，疗效颇佳；第三，正邪 的关系是辩证的，扶正不仅不会干扰祛邪，甚至可促进祛邪。因为随 着人体正气提高，人体抵御外邪的能力必然增强。所谓闭门留寇，臆 想之辞耳。又方名曰“人参败毒散”，“人参”与“败毒”连用，足 见制方者心中人参非但不留寇，其作用恰是祛邪。总之，笔者以为用 好本方，首先要重视人参的作用，打消闭门留寇的顾虑。 二、所败之“毒”辨析 再说方名中的“毒”字，不少中医学者说此“毒”字，不当作 “热毒”解，而应视为“邪气”。遵循以方测证的思路，似可得出此 结论，但事实恐非如此。看后世医家对本方的运用，的确有用于治疗 热毒之证者。如《证治准绳·幼科》载用本方治小儿风热瘙痒、顽核毒 疮。笔者以为，风寒湿邪引起的病症，本方固然可用，湿热、热毒引 起的病症或许也可用，当然若适当加减，就更不在话下了。如《名医 类案》载：橘泉翁治一人，病头面项喉俱肿大、恶寒，医疑有异疮。 翁曰：非也。此所谓时毒似伤寒者，丹溪曰：五日不治，杀人。急和 败毒散加连翘、牛蒡子、大黄下之，三日愈。 三、“逆流挽舟”辨析 人参败毒散在《中医内科学》教材中主要见于两处，一是感冒， 二是痢疾。后者多注明是治疗痢疾初起伴风寒表证，并说这是喻嘉言 所倡导的“逆流挽舟”法。其实，人参败毒散治痢疾并不以疾病初起 伴风寒表证为应用指征，而喻嘉言的“逆流挽舟”也并非解表之意。 （一）喻嘉言“逆流挽舟”原意求真 喻氏在《医门法律·痢疾门》中指出，治疗痢疾“必从外而出之”， 须用汗法“先解其外，后调其内”，“首用辛凉以解其表，次用苦寒 以清其里，一二剂愈矣。”而“逆流挽舟”法针对的是痢疾“失于表 者”，这类病症“外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆 流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安”。 “逆流挽舟”法，虽然使邪从表出，但并非通常意义的解表法， 虽然服用本方后会使患者汗出，但也“全非发汗之意”。如他所说： 患者“津液未伤者，汗出无妨；津液既伤，皮间微微得润，其下陷之 气已举矣。夫岂太阳外感风寒，可正发汗之比乎？又岂太阳阳明合病 下利，可用葛根之比乎？” 不仅如此，喻嘉言还明确指出“逆流挽舟”法“究竟亦是和法”。 （笔者对和法之说，一直存疑，但此处暂且不论。）这与其治痢疾重 视少阳有关。他说，痢疾始则“少阳生发之气不伸，继焉少阳生发之 气转陷，故泛而求之三阳，不若颛而求之少阳。”并且“痢疾之表， 亦当从于少阳”。所以治痢疾“当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷 之清气，俾身中行春夏之令，不致于收降耳。”由此可知，“逆流挽 舟”实是举下陷之清气，使邪从少阳半表而出。 再看喻嘉言对《金匮要略》“下痢脉反弦，发热身汗者自愈”一 语的评论。他说：“夫久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱矣。忽然而转 弦脉，浑是少阳生发之气，非用逆挽之法，何以得此。久利邪入于阴， 身必不热，间有阴虚之热，则热而不休。今因逆挽之势，逼其临时燥 热，顷之邪从表出，热自无矣。久痢阳气下陷，皮肤干涩，断然无汗。