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入 院 患 者 病 情 评 估 表 （ 医 疗 ）
科室：
姓名 性别 年龄 住院号收治医
入院诊断：
师
病情评估
病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □一般入院诊断是否明确 □ 1、是 □ 2、否
是否有合并症：□ 1、是 □ 2、否
营养状况： □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： □ 1、是 □ 2、否是否需要输血： □ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定是否需院内会诊： □ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定是否需要转科： □ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定是否需要外院会诊：□ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定是否需要转院： □ 1 、是 □2、否 □3、进一步诊治后再定社会保障情况□：
□ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □新农合 □公费医疗
□低保 □离休 □工伤 □自费 □其它
医患沟通
是否需要签署授权委托书：□ 1、是 □2、否
患者或家属对病情了解和理解程度： □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □ 3、不了解、理解
患者是否存在沟通障碍： □1、是 □2、否是否属于 15 天内再入院 ：□1、是 □2、否是否属于再次手术：□1、是 □2、否
若属于，原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原有病情反复或加重
□ 4、出现并发症 5、其它
注1、 普通患者病情综合评估应在入院 48 小时内完成，危急病重患者在 12 小时内完成，特殊情况除外。
2、 此表于患者出院时存于病历。
评估人签名： 日期：
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