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湖南省产教融合型企业建设培育申请表 一、企业基本情况 年 企业产教融合工作联系人姓名： 办公电话： 其他类型（ 项目内容：实训基地□ 学科专业□ 教学课程□ 技术研发□ 其他内容（ 合 作 期：已连续合作（ ）个月，当前双方签订的合作协有效期至（ ）年 三、申请条件 1.独立举办或作为重要举办者参与举办职业院校（含技工院校，下同）或高等学校□ 2.通过企业大学等形式，面向社会开展技术技能培训服务□ 3.参与组建行业性或区域性产教融合（职业教育）集团□ 4.承担现代学徒制和企业新型学徒制试点任务□ 5.近 3 年接收职业院校或高等学校学生（含军队院校专业技术学院）开展每年 3 个月以上实 习实训累计达 60 人以上□ 6.承担实施 1+X 证书（学历证书+职业技能等级证书）制度试点任务□ 7.与有关职业院校或高等学校开展有实质内容、具体项目的校企合作，通过订单班等形式共 建 3 个以上学科专业点□ 8.以校企合作等方式共建产教融合实训基地，或者捐赠职业院校教学设施设备等，近 3 年内 累计投入 100 万元以上□ 9.近 3 年内取得与合作职业院校共享的知识产权证（明发明专利、实用新型专利、软件著作权等）□ （二）企业自查情况简述 1 填表说明： 1.项目类型：可多选；□中打√；其他类型（）中用简要文字表述。 2.项目内容：可多选；其他内容（）中用简要文字表述。 3.校企合作学校不足 2 个的，第二个合作学校内容不填；超过 2 个的，请按格式自行 插入表格填写“合作学校名称、合作项目名称、项目类型、项目内容、合作期”。 4.具备条件：可多选；□中打√；对选定具备的条件，企业要提供相关证明材料（PDF）。 5.企业自查情况简述：请围绕本企业是否符合公告中提出的“建设培育企业范围”“建设 培育企业条件”等要求进行自查，并将自查简要情况填入表中，字数不超过 300 字 （小四号宋体）。 2 附件 2 承诺函 （模 板） 本企业在申报产教融合型企业建设培育过程中所提交的材 料真实、准确、可靠。我们对其真实性、合法性、有效性负全 部责任。若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿意承担由 此产生的全部责任和后果。本企业无重大环保、安全、质量事 故，具有良好信用记录，无涉税等违法违规经营行为。 申报企业（盖章）： 法人签字： 年 月 日 3