病历书写规范及病案管理规定.pptxVIP

 病 历 书 写 基 本 规 范  及 病 案 管 理 规 定 第一页，共七十六页。 第一部分 病历书写基本规范 陕西省洋县医院第二页，共七十六页。 病历书写的一般要求 客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉 伯数字) 如：2014-1-19 16：30 （24小时制）陕西省洋县医院第三页，共七十六页。 病历书写的一般要求 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患者的信息不得复制。陕西省洋县医院第四页，共七十六页。 病历书写的一般要求 入院记录、首次病程记录 –实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首程） 急诊、危重就诊患者病