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第十五章：血流动力学监控 第一页，共七十四页。 大纲要求了解动脉压监测、中心静脉压监测、肺动脉压和肺动脉契压监测、心排血量监测、外周血管阻力和肺血管阻力监测的方法及临床意义；熟悉围术期血流动力学调控的意义及围术期低心排的诊断和治疗；掌握控制性降压的概念，了解控制性降压对生理的影响。熟悉控制性降压的适应症、禁忌症、并发症和实施方法。第二页，共七十四页。引子：血流动力学基本监测最重要！血压心率皮肤尿量CVPSwan-Ganz导管第三页，共七十四页。第一节 血流动力学的临床监测第四页，共七十四页。一、动脉压监测（一）测定方法1．无创、间接测压法 （1）听诊测压法 （2）自动无创测压法（ANIBP或NIBP） 2．有创、直接动脉内测压法 （二）临床意义第五页，共七十四页。听诊测压法（auscultatory method）第六页，共七十四页。 放气过程中听到： 第一响亮的柯氏音 ——收缩压 柯氏音变音——舒张压 最标准的测压法第七页，共七十四页。自动无创测压法（automated noninvasive blood pressure, ANIBP或NIBP） 是当今临床、临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。第八页，共七十四页。 优点无创伤性操作简便适用范围广按时按需袖套式测压测平均动脉压尤为准确第九页，共七十四页。不易准确测定动脉血压 缺点不可能迅速、实时、连续地了解动脉压力的改变危重病人抢救时不能满足临床的需要外周血管严重收缩 血容量不足 低血压第十页，共七十四页。有创直接动脉内测压法 能够反映每一个心动周期的血压变化情况。 常用测压的部位：桡动脉足背动脉股动脉第十一页，共七十四页。桡动脉穿刺方法及示意图第十二页，共七十四页。第十三页，共七十四页。第十四页，共七十四页。适应证心血管手术血流动力学波动大的手术大量出血病人手术各类休克、严重高血压、危重病人手术术中需血液稀释和控制性降压需反复抽取动脉血样作血气分析第十五页，共七十四页。第十六页，共七十四页。 Allen’s试验目的：判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。结果：正常时小于5～7s，平均3s；8～15s为可疑；15s为供血不足。 大于7s为Allen’s试验阳性，禁止该侧桡动脉穿刺。 穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。第十七页，共七十四页。 Allen’s试验方法第十八页，共七十四页。 动脉穿刺的并发症栓塞感染出血动脉瘤动静脉瘘第十九页，共七十四页。 有创动脉测压的注意事项常规做 Allen’s试验；测压导管系统内不可有空气和回血；压力换能器置于第四肋间腋中线水平（平卧时右心房水平），测压前压力换能器通大气，调零点；测压导管系统肝素盐水冲洗；直接测压较间接测压高5-20mmHg第二十页，共七十四页。（二）临床意义维持血压的基本因素：循环系统内的血液充盈、心脏射血。维持血压的相关因素外周血管阻力心排出量 血 容 量血管壁弹性血液粘度第二十一页，共七十四页。收缩压mmHg舒张压升主动脉外周动脉（二）临床意义 动脉压是由左心室射血进入动脉血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果。 动脉压＝心排血量×外周血管阻力 动脉压随动脉干的不同而有所差异：第二十二页，共七十四页。（二）临床意义 平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）反映一个心动周期中动脉血压的平均值，它取决于心排血量、血管的弹性和阻力。 MAP＝(收缩压 + 舒张压×2)÷3 ＝舒张压 + l／3脉压 外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。第二十三页，共七十四页。（二）临床意义收缩压反映左室最大压力，用于监测左心室后负荷。舒张压反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降的速率和时程。舒张压决定着冠脉的灌注压。第二十四页，共七十四页。中心静脉压监测（Central Venous Pressure, CVP） 中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力，是反映右心前负荷的指标。第二十五页，共七十四页。中心静脉压监测（一）测定方法穿刺部位：右颈内静脉 （导管深达第二肋间，约8～12cm） 锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉影响因素：导管的位置 是否标准零点 胸膜腔内压、腹内压 （经股静脉置管时） 测压系统的通畅程度第二十六页，共七十四页。中心静脉压监测穿刺包第二十七页，共七十四页。第二十八页，共七十四页。颈内静脉穿刺点定位（中路）第二十九页，共七十四页。第三十页，共七十四页。第三十一页，共七十四页。平均压4～8mmHg体表零点位置：第4肋间腋中线部位第三