ANCA相关性血管炎诊疗进展课件.ppt

1990年美国PAN及MPA诊断标准 体重下降≥4kg 网状青斑 睾丸痛或压痛 肌痛、无力、腿肌压痛 单或多神经病变 舒张压≥90mmHg 血尿素氮或肌酐升高 血清HBV标记阳性 动脉造影异常 活检示中、小动脉炎症 10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA） 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高＞10% 单神经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎 病理 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成 4/6阳性可诊断 丙硫氧嘧啶（PTU）诱发ANCA及小血管炎 甲亢不合并ANCA PTU而不是MMI诱发ANCA 41％～64％服用PTU患者可出现血清ANCA，但仅少量患者出现血管炎症状。甲巯咪唑治疗仅0％～3.4％出现ANCA。 PTU引起ANCA相关小血管炎的诊断要点 从以下几个方面考虑: 有服用PTU的病史,停药后临床症状缓解,抗体滴度下降; 有全身性表现:发热、乏力、体重下降;多脏器受累:肾、肺、关节、肌肉、皮肤、血液; 组织活检:肾有肾小球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻节段性纤维素样坏死,肺有肺泡毛细血管炎,皮肤有白细胞碎裂性血管炎,毛细血管破坏出现皮疹; 可以发生多克隆自身免疫反应,产生识别多种靶抗原的ANCA,也可同时产生ANA。 PTU诱发的ANCA相关血管炎治疗 首选治疗停用 PTU 内脏受累可应用免疫抑制治疗 PTU、甲亢平和他巴唑的杂环内都有硫代基团，结构相似，有交叉反应，所以PTU引起的ANCA相关小血管炎患者不适宜用甲亢平、他巴唑等抗甲状腺药物替换 ANCA相关性血管炎的治疗 治疗原则 早期诊断、 早期联合治疗、 足够疗程 ANCA相关性血管炎的治疗 治疗包括三个阶段： 诱导缓解阶段、 维持治疗阶段 复发时治疗。 诱导缓解期的治疗 ※一般病情较重，当肾活检以急性病变为主， 采用MP+CTX“双冲击治疗” ?MP(甲基强的松龙)1g/次，连用三天，一周后重复 ? CTX 1g/次，每月一次，累计6-8g ?间歇期用强的松30-50mg/d ※病情不太重的， 可用强的松 1mg/kg/d，? 4-8周后减量 ?当强的松治疗10-14天时,口服CTX 2mg/kg/d共12周 维持期的治疗 ※ 易于复发，因此其治疗不宜过早停药 ※可用硫唑嘌呤长期维持1-2年 ※或小剂量强的松联合硫唑嘌呤 其他治疗 ※血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例3-4L/d连续7天;同时给予强的松和CTX ※ 血浆吸附 ※特异性单克隆抗体(campath-1 H,CD4+细胞单抗) ※选择性的免疫抑制剂环孢素A（CsA）或骁悉 ※静注大剂量免疫球蛋白（0.4g/kg/d） ※终末期肾衰竭者可透析或肾移植，ANCA阳性不影响移植肾存活 血浆置换与激素冲击比较（MEPEX研究） 　　　血浆置换相对于静脉注射甲基泼尼松龙对于严重病例的治疗作用机理最近已在MEPEX研究中确定，这项研究对象是151名患有肾脏血管炎（大部分是MPA），而且血清肌酐大于500μmol/L的患者。除常规口服泼尼松龙和环磷酰胺的治疗以外，患者或接受血浆置换60mL/kg×7次，或给予3天剂量的甲基泼尼松龙15mg/kg。中期分析显示，3个月后，血浆置换组69％的患者仍然存活并且不需要透析治疗，而静脉注射甲基泼尼松龙组这一比例只有49％（P = 0.02）。在1年随访期内，仍能观察到这一优势。 血浆置换疗法 一、适应症 合并抗GBM抗体 急性肾衰竭依赖透析 肺出血 二、方法 每次置换血浆2～4 L，每天1次，连续数日后依情况改为隔日或数日1次。 丙种球蛋白 大剂量静脉丙种球蛋白0.4 g /kg/d，3～5 d为1个疗程，部分病人有效，但价格昂贵。在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合用 特异性免疫吸附 用髓过氧化物酶(MPO)附着的免疫吸附柱清除MPO-ANCA，取得了较好的疗效。ANCA水平显著降低，病情改善。 TNF拮抗剂 英利昔单抗已在ACTIVE试验中进行了前瞻性研究。在这项研究中，对16例患有急性疾病和16例患有慢性疾病的患者给予英利昔单抗5mg/kg，分别在第0，2，6，10周给药。在两组中，缓解率达到88％，而且无类固醇的副作用。 CD20拮抗剂 美罗华是直接对抗CD20分子的特异性单克隆抗体，一般分布在B细胞表面，但不分布于浆细胞。在一项小型公开试验中，该药表现出B细胞清除和随后发生的ANCA消失以及临床症状缓解。 甲基强的松龙（MP）冲击疗法 一、指征 １. 肺出血 2. 小动脉/或袢坏死 3. 新月体性肾小球肾炎 二、方法 　 1. MP 7-15mg/kg·d (0.5-1.0/d)