胆囊炎个案分析.docx

类别：□ 心得报告 读书报告 案例分析 EBN 报告（N1N2） N3 教案 个案报告 行政专案 研究论著 实证护理 进阶层级： 单 位： 编 号： 2015084 姓 名： 周颖颖联络电话： 审 查 结 果 ： 分数： □ 及格 □ 不及格审查者签章： 一、 前言 胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于 胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于35～55 岁的中年人，女性发病较少，男 性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。胆囊炎应以预防为主，发病后应即时治疗。 二、案例说明 1、 患者简介：患者章月微，住院号女性，60 岁，已婚。 2、 疾病过程 现病史：患者 6 小小时前在家中无明显诱因下突然出现中上腹部疼痛，疼痛性质为绞痛，呈持续性有肩背放射痛，有巩膜轻度黄染，伴腹胀，伴嗳气，伴大汗淋漓， 伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，无头晕胸闷，无肛门停止排便排气，于当地诊所输液(具体不详)，为见明显好转，遂至我院急诊，查腹部 CT 提示“脂肪肝，胆囊结石”，现为求进一步治疗，拟“胆囊炎”收治入院。患者患病以来神志清，精神软，胃纳 一般，睡眠安，小便清长，大便黄软，体重无明显变化。 既往史:患者过去体质一般，有高血压病史3 年，不规则服药，血压控制可，有“胆结石”病史 10 余年，5 年前于我院行“子宫切除术”。右脚踝于院外一月前摔伤， 无糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史，无传染病史。未曾接种预防疫苗， 无药物及食物等过敏史，无长期用药史，无服用成瘾药物。 3、 查体:P 70 次/分 R 18 次/分 BP 156/98mmHg T ℃ 神志清，精神可，巩膜轻度黄染， 颈静脉无怒张，未及浅表淋巴结，两肺呼吸音清，未问及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，腹平，右上腹压痛（-），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阳性，移动性浊音（-），肠鸣音 3 次/分，肝肾区无叩痛，病理征（-），双下肢无水肿。 4、 实验室相关检查:腹部CT(2016-02-28 CT368410)脂肪肝，胆囊结石。 三、文献查证 胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和 胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。急性胆囊炎为病症名。指细菌侵入所引起的胆囊的急性炎症。属祖国医学“黄疸”范畴。胆管阻塞常是诱因之一。[1]右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现 绞痛样。胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。 病因: 急性胆囊炎是一种常见外科疾病，引起急性胆囊炎的原因主要有3 种［2］：①由胆囊管梗阻引起的。其中 80%~90%是由于胆囊结石梗阻引发，也可因胆道蛔虫、胆囊肿瘤、扭转、狭窄等非结石原因引起。胆囊管梗阻后，存留在胆囊内的胆汁浓缩，胆汁内的主要成分胆汁 酸盐浓度升高，刺激损伤胆囊黏膜，引起充血、水肿等炎症改变，如果胆囊内已有细菌感染 存在，胆囊的病理改变过程就会加快并加重。②由于细菌的入侵。细菌可通过血液循环而来， 但主要是由肠道内细菌通过胆道入侵胆囊，其中以大肠杆菌最为常见。③严 重创伤、其他部位的手术及其他严重应激反应也可以导致急性胆囊炎的发生。对其治疗方式 及 重创伤、其他部位的手术及其他严重应激反应也可以导致急性胆囊炎的发生。对其治疗方式 及手术时机的选择有较高的要求，若对早期诊断和治疗判定不当，病情将继续发展，可导致 胆囊坏疽穿孔、胆汁性腹膜炎，甚至发生中毒性休克等危及生命的并发症。胆囊管扭转、狭 窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。 临床表现: 急性胆囊炎：急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。 症状 ①疼痛 右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的 急性胆囊炎；疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在进食高脂食物后，多发生在夜间；右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈， 多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部 位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。② 恶心、呕吐 是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱， 多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。③畏寒、寒战、