《冠心病合理用药指南第2版》特殊合并症篇：冠心病合并心力衰竭.pdf

《冠心病合理用药指南（第2版）》特殊合并症篇：冠心病合 并心力衰竭 心力衰竭是一种发病率和死亡率高 并可 造成沉重经济负担的综合征，患者一旦出现 心力衰竭症状，其 1 年生存率为 50% ～60% ， 5 年生存率与恶性肿瘤相当。心力衰竭的病因 有多 种，其中冠心病和高血压占大多数，尤 其是冠心病心肌梗死存活的患者，由于冠状动 脉介入治疗 的普及，AMI 血运重建治疗使心 肌梗死患者的存 活率大大提高。因此，心肌 梗死后心室重构造成 慢性心力衰竭的发病率 大大提高。弗莱明翰研究 显示，1971 －2000 年心力衰竭发病率增加，其中 心肌梗死后心 力衰竭发病率增加是主要原因之一。 多项研 究 报道 ，心力衰竭患 者中 合并冠 心病者 占 23% ～73% ，经冠状动脉造影证实的冠心病 约占 新发心力衰竭患者的 50%。冠心病可因 心绞痛而限制运动耐量，也可因发生心肌梗死 而导致进一步的心肌损伤，故应根据相应指南 治疗基础冠心病， 改善预后。 冠心病导致的心力衰竭以左心衰竭为主，随着病情进展可累及右 心而致全心衰竭，也可直接引起右心衰竭，如右心室心肌梗死引起的 急性右心衰竭。 根据超声测得的 LVEF 数值，心力衰竭既可为射 血分 数降低性心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction ， HFrEF ），也可为射血分数保留性 心力衰竭（ heart failure with preserved ejection fra ction ，HFpEF ）。 7.2.2 冠心病合并急性心力衰竭 7.2.2.1 发病机制 出现心力衰竭的冠心病患者可 以表现为 ACS 或非 ACS。心肌损伤在 ACS 患者 通常是心力衰竭的主要原因，因心 肌大片状坏死或损伤，丧失有效的收缩能力，导致心室肌整体收缩 功 能显著降低。欧洲心力衰竭调查Ⅱ研究中， 42%的新发心力衰竭患者 可归因于 ACS。而在非 ACS 患者，心肌损伤则可能是心力衰竭恶化的 结果。急 性心力衰竭时，升高的左心室舒张末压可导致心内膜下心肌 缺血 ；神经激素的过度激活可通过增加心肌收缩力和由内皮功能障碍 引起的冠状动脉灌注降低而加重心肌缺血。另外，合并冠心病的急性 心力 衰竭患者往往存在冬眠或顿抑的心肌，这些因素最终均导致心肌 损伤。在慢性心力衰竭的基础上，严重的冠状动脉狭窄所致的可逆性 心肌缺血发作可能引起一过性心功能恶化。应激或自发性缺血时一过 性左心室功能不全会加重冠心病合并心力衰竭患者 的症状。此外，心 肌氧供失调也可导致心肌细胞凋亡，即使在没有明确缺血事件的情况 下，也可能促 进左心室功能不全的进展。 7.2.2.2 诊断及评估根据明确的冠心病病史或在典型胸痛症状的 基础上出现严重的呼吸困难、气喘、 咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音、 心音低钝、舒张期奔马律等典型临床症状和体征，不难作出诊断。 但 临床症状不典型、重症合并其他并发症的患者诊 断可能有一定困难， 需要完善实验室标志物、心电图、影像和超声等检查以明确诊断。 评估时应尽快明确 ：①容量状态 ；②循环灌注是否不足；③是否 存在急性心力衰竭