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血液透析血管通路的护理 肾内科：吴珂第一页，共三十五页。1概述2临时性血管通路及护理3动静脉内瘘的护理4移植血管内瘘的护理第二页，共三十五页。一 概述血管通路也是血液透析患者的生命线第三页，共三十五页。历史几乎有血液透析就有血管通路的建立；1960年，Scribner第一个设计出外瘘管（Scribner分流）—易形成血栓、使用寿命短、易感染1962年Cinino和Brescia设计出“自体动静脉内瘘”—使用至今1963年锁骨下静脉插管1965年颈内静脉插管1973年PTFE(聚四氟乙烯）材料移植血管20世纪80年代后期，半永久性皮下隧道带涤纶套留置导管第四页，共三十五页。安全血容量充分理想的血管通路长期减少感染第五页，共三十五页。二、临时性血管通路及护理适应症1．? 急性肾衰的血液透析2．? 慢性肾衰但无永久性血管通路3．? 其他临时性血液净化措施（血液灌注、血浆置换、CRRT)包括：直接动脉穿刺中心静脉留置导管第六页，共三十五页。直接动脉穿刺优点缺点操作简便血流量大可立即使用适用各年龄组透析中和透析后并发症较多透析中活动受限，透析后止 血困难 反复穿刺易导致血管损伤，与周围组织粘连后期假性动脉瘤除非仅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做临时血管通路第七页，共三十五页。中心静脉留置导管通路适应症：需立即透析的病人少于3周的血液透析内瘘未做或不成熟的病人禁忌症：严重的出血倾向严重的高血压病人不能配合第八页，共三十五页。中心静脉置管方法颈内静脉插管法,最常用的中心静脉置管。股静脉置管法锁骨下静脉置管法。第九页，共三十五页。中心静脉插管部位优缺点比较置管部位优 点缺 点患者选择置管时间股静脉置管技术要求低，致命性并发症罕见留置时间短、易感染，活动受限ICU有心脏和呼吸支持患者通常2-3天，最长可达2周颈内静脉留置时间长，中心静脉狭窄发生率低、活动不受限置管技术要求较高，对气管插管有影响除气管切开和气管插管患者72小时至三周锁骨下静脉留置时间长，舒适、易固定置管技术要求高，易发生严重并发症上述通路无法选择时数周至数月第十页，共三十五页。插管部位选择 1st ：右侧颈内静脉 2nd ：左侧颈内静脉 3rd ： 股静脉 4th ： 锁骨下静脉第十一页，共三十五页。带涤纶套的双腔静脉留置导管使用寿命≥6个月或更长时间第十二页，共三十五页。并发症护理常规护理第十三页，共三十五页。中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理留置导管护理无菌技术置管口护理 常规护理自我护理能力封管技术 第十四页，共三十五页。感染感染Business Fields : SI Development Solutions1、局部压迫止血2、用低分子肝素或无肝素透析3、遵医嘱使用止血药出血、血肿导管功能障碍1、在抽吸前次封管液时快速抽出，切记向导管内推注液体2、尿激酶溶栓法股静脉临时导管1周菌血症10%锁骨下及颈内静脉3周菌血症8% 2个月50% 内瘘 2.06/1000次透析 永久置管 8.3/1000次透析 临时置管 16.75/1000次透析1、置管处换药2、正确封管：根据管腔容量采用纯肝素封管3、感染监测：每日监测体温，观察导管相关性感染表现。根据导管感染部位不同采取不同处理措施。并发症的护理1、排除导管扭曲、受压2、小角度旋转导管或调整导管留置位置及深度3、改变患者体位1、观察缝线是否断裂缝合固定导管2、透析中限制剧烈运动3、导管脱出时及时按压置管口20~30分钟导管脱落血栓第十五页，共三十五页。中心静脉置管的自我护理及卫生宣传教育输血、输液、抽血第十六页，共三十五页。 三、动静脉内瘘的护理第十七页，共三十五页。什么是动静脉内瘘？第十八页，共三十五页。动静脉内瘘的定义指动脉、静脉在皮下吻和建立的血管通路包括直接动静脉内瘘移植动静脉内瘘 是维持性血液透析患者最常用的血管通路第十九页，共三十五页。动静脉内瘘的优点安全血流量充分不容易感染第二十页，共三十五页。动静脉内瘘类型 自体血管吻合 前臂内瘘（标准内瘘） 鼻烟窝动静脉内瘘 尺侧内瘘 下肢内瘘 血管搭桥 自体血管搭桥 人造血管搭桥第二十一页，共三十五页。成熟的动静脉内瘘第二十二页，共三十五页。切口部位前臂腕关节上 3-5cm第二十三页，共三十五页。常见的吻合方式侧侧吻合静脉-动脉端侧吻合端端吻合瘘口大小： 第二十四页，共三十五页。充血性心衰1、术后将术侧肢体抬高至水平以上30°，伤口处渗血一般2-3天换药一次，换药时，包扎不可太紧，以能触摸到血管震颤为准，不可自行换药。2、避免过早使用内瘘、同一部反复穿刺位。术后肿胀、出血流量不足1、小的不需手术，可用弹力绷带或护腕轻轻压迫，防止继续扩大。明显增大可采取手术处理2、禁止在血管瘤处穿刺1、有计划使用内瘘血管，切记反