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临床老年高血压特点、患者诊断性评估、降压治疗措施及血压控制目标 人口老龄化已成为重大的社会问题，半数以上老年人患有高血压，在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%，是罹患脑卒中、心梗乃至造成心血管死亡的首要危险因素。老年人群是一个独特的群体，其高血压的预防、诊断、评估和治疗策略与一般人群显著不同。 老年高血压特点 在临床上，老年高血压患者常有以下几个特点： ?收缩压（SBP）升高和脉压增大； ?异常血压波动； ?合并多种疾病； ?假性高血压发生率增加。 老年高血压患者评估 老年高血压的诊断性评估包括以下几点： ①确定血压水平； ②了解心血管危险因素； ③明确引起血压升高的可逆和/或可治疗的因素，如有无继发性高血压； ④评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。 进行上述评估，有助于指导老年高血压患者的治疗。 评估老年高血压患者的整体危险度，也有助于确定降压治疗时机、优化治疗方案，并进行心血管风险综合管理。因老年本身即是一种危险因素，故老年高血压患者至少属于心血管疾病中危人群。 表1 老年高血压危险分层 此外，还应评估老年高血压患者的衰弱和认知功能情况。指南建议，对于高龄高血压患者，推荐制定降压治疗方案前进行衰弱评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降＞5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者（I，B）。 可采FRAIL量表或步速测定进行衰弱筛查。如有条件也可进一步采用经典的Fried 衰弱综合征标准进行评估。但Fried量表相对比较麻烦，在门诊恐难以实施，所以仍推荐应用Frail量表。 表2 Frail量表 老年高血压患者降压治疗 1降压目标 ?年龄≥65岁，血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90 mmHg（Ⅰ，A）。 ?年龄≥80岁，血压≥150/90 mmHg，启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。 ?经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90 mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但尽量不低于130 mmHg（Ⅱa，C）。 ?如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压治疗（Ⅲ，A）。 2非药物治疗 非药物治疗是降压治疗的基本措施，无论是否选择药物治疗，都要保持良好的生活方式，主要包括： ①健康饮食：WHO 建议每日摄盐量应＜6 g，老年高血压患者应适度限盐； ②规律运动：每周不少于5 d、每天不低于30 min的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人剧烈运动； ③戒烟限酒，甚至戒酒； ④保持理想体质量：维持理想体质量（体质指数20.0-23.9 kg/m2）、纠正腹型肥胖（男性腹围≥90 cm，女性腹围≥85 cm）有利于控制血压，减少心血管病发病风险，但老年人应注意避免过快、过度减重； ⑤改善睡眠； ⑥注意保暖。 3、药物治疗 ?降压药物的选择应遵循以下原则： ①小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。 ②长效：尽可能使用一天一次、24h持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。 ③联合：若单药治疗疗效欠佳，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果。单片复方制剂有助于提高患者依从性。 ④适度：大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗。 ⑤个体化：根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。 ?常用降压药物 ?常用降压药物包括：利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂及其他种类的降压药物。 ?CCB、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。根据患者的危险因素、亚临床高血压介导的靶器官损伤（TOD）以及合并临床疾病情况，优先选择某类降压药物。 ?降压药物的联合应用 ?单药治疗血压未达标的老年高血压患者，可选择联合应用两种降压药物。初始联合治疗可采用低剂量联用方案，若血压控制不佳，可逐渐调整至标准剂量。 ?联合用药时，药物的降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻药物不良反应。如ACEI或ARB联合小剂量噻嗪类利尿剂。应避免联合应用作用机制相似的降压药物，如ACEI联合ARB。但噻嗪类利尿剂或袢利尿剂和保钾利尿剂在特定情况下（如高血压合并心衰）可以联合应用。二氢吡啶类CCB 和非二氢吡啶类CCB 亦如此。 ?若需三药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。 ?对于难冶性高血压患者，可在上述三药联合基础