急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程、技术要点及质量考核指标.docVIP

急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程、技术要点及质量考核指标 一、目标规范静脉溶栓的流程。二、技术要点 1. 确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。 （1）选择特异性纤溶酶原激活剂，代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗、用法和用量。 （2）rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。 2. 监测生命体征、神经功能变化。 （1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）。 （2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时。 （3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时。 （4）24小时后每天神经系统检查。 （5）溶栓前将血压控制至185/110 mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100 mmHg。 ①如果发现2次或持续性收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10 mg静注，持续1~2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍185/110 mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150 mg。也可给予乌拉地尔25 mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110 mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50 mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250 mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20 ml注射液（＝100 mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50 ml。静脉输液的最大药物浓度为4 mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2 mg/分，维持给药速度为9 mg/小时。 ②如果初始血压230/120 mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压140 mmHg，则：以0.5 μg/kg/分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10 μg/kg/分钟，以控制血压185/110 mmHg，并考虑持续性血压监测。 ③任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15分钟×2小时，避免血压过低。 3. 溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管；最初24小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道。 4. 溶栓后最初24小时不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR，指导抗血小板或抗凝制剂使用。 5. 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。 6. 在卒中后最初24小时内持续高血糖（＞7.8 mmol/L）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8~10.3 mmol/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1 mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。 7. 不可合并的药物：24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24小时后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。 8. 溶栓后病情加重处理：溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH），影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。 9. 急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）。 急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表 体重（kg） 用量（0.9mg/kg） 先10%静推（mg=ml） 后90%静注（mg=ml） 40 36.00 3.60 32.40 41 36.90 3.69 33.21 42 37.80