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防疫安全承诺书 名称： 姓名： 居住地址： 身份证号：有效手机联系方式： 在评审前14天内住址及行程：是否在会前14天内有新冠肺炎疑似症状、疫情中高风险地区人员接 触史、疫情中高风险地区（按照市防指最新要求为准）驻留史或其他任何疑似情况？如有请详细填写具 体到街道/社区及门牌号或宾馆名称及地址： L在评审前是否为新冠肺炎确诊病例，无症状感染者。是口 否口.在评审前14天内，是否出现发热（体温＞37.3C）、咽痛、咳嗽、鼻塞、流鼻涕、干咳、乏力、腹 泻等症状。是口 否口.在评审前14天内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。是口 否口 .在评审前14天内，是否具有境内高、中风险地区旅行居住史。是口 否口.在评审前14天内，是否从境外（含港澳台）入津。是口 否口 .在评审前14天内，是否从高、中风险调整为低风险未满14天地区入津。是口 否口.在评审前14天内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。是口否口 .在评审前14天内，是否与来自境外（含港澳台）人员有接触史。是口 否口.在评审前14天内，“天津健康码、通信大数据行程码、接种码”是否为橙码或红码。是口 否口 .在评审前14天内，是否有外省市来津或本市外出后反津。是口 否口.在评审前，共同居住家庭成员中是否有上述1至1。的情况。是口 否口 注意事项：所有评审前14天内外地来津参加评审的人员和评审前14天内具有离津旅居史的本市人 员，除出示本人绿码的“天津健康码”和“通信大数据行程卡”夕卜，还均须在天津市进行核酸检测，并 提供评审前48小时内（以采样时间为准）在天津市进行核酸检测的阴性证明方可参加评审会（现场出示 电子版，并携带打印纸质版的核酸检测阴性证明）。 本人郑重承诺：我如实逐项填写承诺书上述内容，出示相关证明。我保证上述承诺真实，已接种疫 苗，评审日及前14天体温正常，并严格按照天津市疫情防控政策及要求进行报备及采取自我防控措施。 如因隐瞒病情及接触史、入离津史或上述内容不真实引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律 责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫 情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 人签字： 填写日期：年 月 日