腹膜透析患者容量管理.pptxVIP

腹膜透析患者的容量管理第一页，共五十五页。目录容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策第二页，共五十五页。体液的容量及分布细胞内液40%60%血浆5%细胞外液20%组织间液15%第三页，共五十五页。为什么需要关注容量问题长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症 长期容量高负荷导致营养不良液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素?透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除，还包括患者的容量平衡PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，尤其当RRF减退或消失后第四页，共五十五页。CAPD患者降压药物的应用第五页，共五十五页。第六页，共五十五页。第七页，共五十五页。第八页，共五十五页。目录容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策第九页，共五十五页。液体超负荷定义是多种因素产生的无法保持目标体重和无水肿状态的临床综合征。理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小，并没有水肿状态下的体重。第十页，共五十五页。容量超负荷的原因可逆因素分类和病因建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题第十一页，共五十五页。容量超负荷的原因残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（ RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GFR2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于GFR2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及细胞外容积比率（ECV）也呈明显负相关第十二页，共五十五页。容量超负荷的原因机械原因导管功能不良导管移位置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关 也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致第十三页，共五十五页。导管移位-诊断临床表现腹膜透析进液顺畅，流出液量减少、流速减慢或停止辅助检查：X-摄片显示腹膜透析导管移位 第十四页，共五十五页。导管移位-预防术前保持大便通畅，排空膀胱避免电解质紊乱导致肠蠕动异常积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱术中的细节（切口位置，顺应腹透管自然方向等）术后多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等第十五页，共五十五页。容量超负荷的原因机械原因导管功能不良导管堵塞第十六页，共五十五页。腹膜透析导管堵塞——治疗生理盐水50ml快速、加压推入导管进液时挤压腹透袋，加压入液轻泻剂，加强活动积极治疗腹膜炎尿激酶封管，肝素盐水冲管内科保守治疗无效者可考虑手术处理：如切除部分网膜第十七页，共五十五页。容量超负荷的原因机械原因胸腹瘘第十八页，共五十五页。胸腹瘘——诊断临床表现胸闷超滤不足单侧胸腔积液，多位右侧多发生在术后1年内胸水生化与腹透液基本相同；美兰试验；腹膜腔造影第十九页，共五十五页。胸腹瘘——防治暂停腹透，血透过渡或改血透低剂量非卧位IPD避免增加腹部压力的动作手术胸腔镜修补第二十页，共五十五页。容量超负荷的原因机械原因腹壁渗漏第二十一页，共五十五页。腹壁渗漏——诊断临床表现腹壁水肿或皮下积液，外阴水肿，假疝超滤不足站立时体检腹壁不对称腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期（隧道隐性感染内CUFF分离，导管破损）腹部CT（腹膜腔造影）和/或磁共振第二十二页，共五十五页。腹壁渗漏——防治手术时荷包结扎紧密置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作外科修补暂停腹透，血透过渡或改血透第二十三页，共五十五页。容量超负荷的原因饮食不当——水、盐摄入过多第二十四页，共五十五页。容量超负荷的原因其他——依从性差、血糖等依从性差 自行减少透析次数、留腹时间不当、未及时反馈残肾功能、透析液浓度选择极端血糖控制不佳 腹透液与血浆渗透压梯度下降低蛋白血症 毛细血管胶体渗透压下降，组织间隙水肿第二十五页，共五十五页。容量超负荷的原因腹透处方调整不及时第二十六页，共五十五页。容量超负荷的原因腹膜超滤能力下降或超滤衰竭影响患者超滤的因素腹膜转运类型（腹膜平衡试验）留腹时间渗透液浓度渗透液种类第二十七页，共五十五页。 腹膜转运类型及特点低转运 0.34-0.49低平均转运0.50-0.64高平均转运0.66-0.81高转运0.82-1.03有效表面积少通透性低葡萄糖吸收缓慢渗透梯度维持较好超滤好溶质清除不充分溶质转运较差超滤较好溶质转运较好超滤较差有效表面积较大通透性较高溶质清除充分葡萄糖吸收迅速渗透梯度较快丧失液体清除不充分6％53％10％31%第二十八页，共五十五页。不同腹膜转运类型对超滤的影响第二十九页，共五十五页。超滤衰竭超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足的表现? 目前定义为2L 的4.25%腹透液留腹4小时净超滤 400 ml ? 发生率随腹透时间的延