护理管理学113_护理质量评价与持续改进.pdfVIP

第十章 护理质量管理 案例 1 ：用药安全质量管理案例 ［案例介绍］ 某医院普外科门诊陈女士和内分泌科门诊王女士，分别因为蜂窝组织炎症 及糖尿病就诊。看诊完后到门诊药房领药。王女士回家后发现缺少餐后要服用的 降血糖药，家属检查药袋，竟然发现名字不对，立即到医院药房询问，当时负 责的药师就立即打电话给陈女士，才知道彼此误拿了对方的药。陈女士已经将误 服 了一次降血糖药，随后就用餐。当下医院指派负责的药师将正确的药品重新补 发给王女士，并让另一名药师立即将陈女士的药物送到家里，并询问病人有无 头晕、冒冷汗等低血糖的现象，所幸病人服药后就用餐，因此未发生低血糖的症 状。 ［问题］ （1）结合所学护理质量评价结果分析方法，该案例用什么方法分析最恰当？ （2）实施该方法的具体步骤有哪些？ ［案例分析提示］ 认真理解案例中的给错病人药物事件，应用本章所学的护理质量评价结果 分析方法，来分析解决问题。案例分析和思考要点：①几种分析方法中，哪种更 能有效快速地分析出问题和制定针对性的措施？②综合教材所学知识，寻求给 错药物事件的具体措施，杜绝该类事件的发生，提升用药安全。