外科病例模版标准版.docVIP

姓名： [姓名] 职业： 性别： [ ] 工作单位： 年龄： [ ] 病史叙述者： 婚姻： [ ] 病史可靠程度： 住址： 入院日期： 民族： [ ] 记录日期： 主 诉:被石头砸伤左足第二、三、四趾半小时伴疼痛流血活动受限。 现病史：患者自述半小时前在地里干活时不慎被石头砸伤左足第二、三、四趾，当即感到剧烈疼痛，流血不止，左下肢行走活动受限。无昏迷，无心悸胸闷呼吸困难，无大小便失禁，伤后在外未经治疗，来我院就诊，并收住入院，患者自伤以来神志清，精神可，饮食未进，大小便未解。 既往史：既往健康 否认药物过敏史，有心包积液6年，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤史，6年前行“心包积液穿刺术”无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，未到过疫区，抽烟0年、每日0包（支），饮酒 0年，每日0两，其它无特殊不良嗜好。 月经、婚育史：已婚，2011爱人及子女均体健。 家族史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 36.3 ℃，脉搏 92 次∕分，呼吸20 次∕分，血压90 / 60 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，急性痛苦貌病容，体位自动，步态扶入院，检查合作，其它无特殊。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无裂伤，无出血点，无瘀斑，无皮下结节，全身皮肤弹性可，无蜘蛛痣,浅静脉无怒张。其它无异常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官：外形正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无阻塞，无出血，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，牙无龋齿，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。 颈部：颈软无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓无畸形，胸式呼吸存在，胸壁静脉未显露，乳房左右对称呈男性正常发育。 肺脏：视 呼吸运动双侧一致，肋间隙无增宽或减弱。 触 语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩 双肺叩诊清音，肺下界正常，肺下缘移动度6cm。 听 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。 心脏：视 心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围2cm，剑下未见心脏搏动。 触 心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，其他无异常。 叩 心脏浊音界无增大。 听 心率92次∕分，节律齐，心音正常，无杂音。 腹部：视 腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波，无胃形，无 肠形，腹式呼吸存在，活动度正常，无手术疤痕。 触 腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，无肠袢。 肝脏剑下未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，无压痛，Murphy氏征阴性。 脾脏未触及。 肾 双肾未触及，季肋点无压痛，腹部振水音阴性。 叩 肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛。脾上界在左腋中线第9肋间，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。 听 肠鸣音4次/分，腹部未闻及血管杂音，其他无异常 。 肛门直肠：外生殖器：无畸形。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在无畸形活动可，除左下肢外其余肢体无畸形活动可。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：左足第三趾肿胀，从甲根部斜向末端断裂游离，游离皮瓣远端部分表皮粘连，甲下及皮瓣发黑，循环差，可见趾骨甲粗隆处横行骨折，骨折远端游离，流血不止，触痛明显，第二四趾肿胀，背侧可见部分表皮擦伤，触压痛，末梢循环及感觉可。 门诊资料:左足第三趾甲粗隆骨折。 初步诊断：1：左足第二、三、四趾压榨伤。 2：左足第三趾末节部分断离。 医师签名： 上级医师： 时间： 时间： 专业范本可能没有涵盖全面，最好找专业人士审核后使用，感谢您的下载！