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援疆助学金申请表精心整理出生日期入学时间（）硕士（）本专科（）预科 户籍所在地 援疆助学金申请表 精心整理 出生日期入学时间 （）硕士（）本专科（）预科 户籍所在地 性别专业 民族 邮编 宿舍电话 邮箱 姓名 年龄与本人关系 家庭成员情况  工作或学习单位 家 户籍性质 庭 家庭住址经 济 村集体（社区） 状 负责人姓名 况 主要困难（是否享受低保） 在 上学年享受助学校 金名称 享受 助 学 学年享受助学金 金 金额 状况 （）农村（） 城市 家庭总人口 家庭年收入联系电话 联系电话 学校资助中心负责人： （公章） 年月日 精心整理 在校表现  是否有参与恐怖、民族分裂和非法宗教活动， 以及成立宗教团体、举办宗教活动、穿戴宗教服饰等情况 上学年是否有课程考试不及格情况  辅导员（班主任）： 年月日 诚信承诺 上学年名次/班总人数 / 我对上述信息的真实性负责。 申请人签名：年月日 初审意见 经办人：年月日 公示结果 负责人：年月日 填表说明： １、援疆助学金由国家发展改革委、教育部、财政部联合发文，系对口支援省市援疆资金安排，请各高校协助填写相关内容。此表由学生户籍所在地教育局长期保存。 ２、此表为申请援疆助学金必备表格，所有申请学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。 ３、申请学生和各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关责任。