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. . 四 川 省 人 民 医 院 病 人 护 理 记 录 单（二） 日时住 院 评估护理诊断护理计划评价期间主客观资料TPRBP问题（护理目标、护理措施）1-169:50平车 推入 ，意 思清36.2 日 时 住 院 评 估 护理诊断 护理计划 评价 期 间 主客观资料 T P R BP 问题 （护理目标、护理措施） 1-16 9:50 平车 推入 ，意 思清 36.2 84 20 107/64 潜 在 并 发 护理目标：无低血糖的发生 楚，反应稍显迟钝， 症：低血糖 护理措施：1.小剂量胰岛素静滴 舌质 干， 感口 渴乏 （ 与 持 续 时使用输液泵控制滴速，当血糖 力，右上肢浮肿，可 胰 岛 素 滴 小于＜13.9mmol/L 时要改用 5% 见散在瘀青，腹部有 入，患者饮 的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛 压痛，无反跳痛及肌 食 不 能 很 素缓慢静滴，确保平稳降糖，防 紧张，尾骶部皮肤发 好 的 配 合 止低血糖的发生；2.严密监测血 红，未见破溃，四肢 有关） 糖变化Q1h,病情平稳后改为每天 皮温偏低，急诊带入 测 4 次（早晨空腹和三餐后 2h）， 尿管及左上肢 3 个静 并将结果汇报给医生；3.密切观 脉通道，测随机血糖 察病情变化，当患者血糖低于 10.8mmol/L, 血 酮 3.9mmol/L，并出现大汗淋漓或四 6.3mmol/L，入院后 肢厥冷、心悸、烦躁不安等表现 予以以下护理计划： 时，应及时报告医生；4.向家属 1.取高枕卧位，吸氧 解释发生低血糖的原、表现以及 3L/分， 2.安置心电 应急处理办法，取得他们的配合； 监护，ECG:窦律，3. 详细入院介绍，讲解 各种规章制度，4.糖 尿病饮食指导，鼓励 多饮水，进食及饮水 注意安全，避免误吸 及呛咳，5.难免压疮 评分 14 分，跌倒评 分 45 分，悬挂禁示 牌，双侧床栏保护， 管道评分 5 分，告知 勿拔 出相 关管 道， MEWS 评分 4 分，巴氏 评分 10 分，属于重 度依赖，疼痛评分 2 分，6.安全指导：床 头挂跌倒警示牌，指 精品文档 精品文档 精品文档 . . 导正 确使 用床 栏及呼叫器，7.观察、监测病 员的 生命 体征及血糖血酮变化。  皮 肤 完 整性 受 损 的危险：与长  护理目标：发红皮肤恢复正常， 无新的压疮发生 期平卧位， 护理措施：1.仔细观察评估患者 尾 骶 部 受 全身皮肤情况，及时做好记录； 压 和 各 种侵 入 性 操作有关。 2.定时协助病人翻身，2 小时一次，并避免拖，抓等动作；3.骨突处垫软枕、三角垫，安置气垫床或加厚棉絮，以免发生压疮； 4.及时更换汗湿或被大小便污染的衣物及床单，保持干净整洁、无渣屑、以免发生新的压疮；5.  病员骶尾部皮肤恢复正常，未 有 跌 倒 的危险：与四肢 肌 无 力有关 为病人修剪指甲，防止抓破皮肤； 发生压疮。 护理目标：病员住院期间不发生跌倒，坠床等意外受伤 护理措施：1.指导卧床休息，床上大小便，协助病员生活护理 2. 床旁挂防跌倒警示牌，交代家属留陪，告知防跌倒，坠床相关措施，予双侧床栏保护，定期跌 倒风险评估 3.保持环境光线 1-16 13:00 反应稍显迟钝，四肢 皮温偏低，右上肢浮肿，可见散在淤青， 舌质干燥，感口渴乏力不适，吸氧 3L/分， ECG：窦律。 1-16 14:11 血 气 报 告 提 示 ： PH:7.07 ， PCO2 ： 2.30KPA,PO2 ： 21.6KPA,  124 21 126/78 121 21 120/70 有 酮 症 酸 中 毒 的 危险：与血糖分 泌 紊 乱未 及 时 处理有关 充足，地面干燥，教会病员床旁灯及呼叫器的使用 护理目标：未发生酮症酸中毒， 酸碱平衡得以控制。 护理措施：1.定期检测血糖，了解血糖的控制水平；2.正确遵医嘱进行降糖处理；3.鼓励病员饮水；4.遵医嘱予以面罩吸氧，监测血氧饱和度变化。 病员住院未发 生跌倒、坠床意外伤害。 酸碱平衡得以控制，未发生酮症酸中毒。 1-16 15:00 病员深大呼吸，稍感 36.4 122 21 132/89 午餐后血糖 心累 及气 紧， 舌质 18.0mmol/L,尿 干， 鼓励 病员 多饮 常规提示：血酮 水。 2+。 1-16 16:30 病员腹部有压痛，无 血淀粉酶 反跳痛及肌紧张。 215U/L,血脂肪 酶 262U/L,遵 医嘱指导禁饮 禁食，建立第二 通道补液。 01-16 17：00 病员四肢转暖和，尾 120 22 145/82 骶部皮肤发红好转， 建立静脉第三通道， 立即建立静脉 血气分析：PH:6.94， 三通道，遵医嘱 PCO2 ：1.7KPa, 尿淀 予碳酸氢钠静 粉酶 943U/L 滴。 01-16 18:0