具有中医特色的按病种付费初探.pdf

具有中医特色的按病种付费初探 高萍 【期刊名称】《《中国卫生标准管理》》 【年(卷),期】2019(010)022 【总页数】4 页(P14-17) 【关键词】中医特色; 按病种收付费; 临床路径; 激励政策; 瓶颈; 控制医疗费用 【作者】高萍 【作者单位】江苏省徐州市中医院医保办 江苏 徐州 221000 【正文语种】中 文 【中图分类】R197 推行医疗保险付费方式的改革，可以有效引导和规范医疗服务行为；按病种定价收 费，可以有效控制医疗费用的不合理增长；按病种结算支付，可以充分提高医疗保 险待遇水平[1]。作为一所集医疗、保健、康复、教学、科研、社区卫生服务于一 体的三级甲等中医院，积极响应徐州市医疗保障局推进按病种付费的精神。根据徐 州医保目前的结算方式“总额预付下的按病种结算的结算方式”，按照“超支不补、 节余奖励”的结算原则，明确单病种费用不占统筹基金总额控制指标[2]。在医院 总控指标逐年降低的趋势下，为了提高职工、居民医保住院医疗费用的结算率，积 极开展单病种结算，推行中医单病种，减轻普通住院统筹基金不足的压力 [3] ，在 徐州市按病种付费的道路上开创出一条有中医特色的按病种付费的道路，现总结如 下： 1 国内外按病种付费结算背景 美国是最先推行按疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups)的国家，DRGs 覆 盖了整个疾病谱，综合考虑了疾病的主要诊断、附加诊断、并发症、年龄等相关因 素[4]。德国、英国等国家结合自己国家的情况陆续采用[5]。而我国现行的按病种 付费模式没有充分考虑病情的严重程度，也无法体现中医优势病种特色。在制定按 病种付费时也没有充分进行项目成本核算，入选按病种结算的多是一些常见病和多 发病。针对我国目前商业补偿保险不完善的前提下，实行按病种付费是有效控制医 疗费用且保障参保人员待遇的一项有利措施[6]。 2 单病种结算的激励措施 2.1 对参保人员 2.1.1 报销范围广 “三个目录”以外的医疗费用纳入报销范围，也就是说，患者选 择单病种结算方式，不受“三个目录”的限制。比如，可以突破医保目录外的丙类 药品，实行打包付费[7]。 2.1.2 参保患者报销医疗费用实行即时结算 不设起付线、分段支付比例和最高支付 限额的限制[8]。 2.1.3 提高报销比例，报销比例固定，个人承担费用一目了然 按病种收付费的患者 在报销时，按相应病种结算价格乘以个人待遇所应享受的报销比例，交纳个人自付 部分即可。个人自付部分计算方法是：（实际医疗总费用-结算标准外费用）×个 人自付比例。职工医保在职、70 岁以下退休和 70 岁以上退休人员分别报销 81%、 87%和 90% ，公务员补助7% ，居民医保报销70%[9]。 2.2 对医疗机构 2.2.1 单病种费用不占用医院总额预付控制指标。 2.2.2 单病种结算遵循“结余归己，超支不补”的原则 医疗机构实际发生费用低于 约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际发生费用超过约定支付标准的， 超出部分由医疗机构承担，实际上相当于患者费用可以平均使用，保证部分有轻微 合并症的患者不必排除在外。 2.2.3采用灵活的考核办法，适当奖补实行按病种付费，无论对参保患者、定点医 疗机构、还是医疗保险经办机构都具有明显的有利因素[10]。首先，对于参保患者 选择按病种结算，节省了自付金额，得到满意的诊疗，间接提高患者满意度[11]； 对于医疗机构，严格按照卫生部门制定的病种临床路径和标准化诊疗规范的操作流 程和住院流程，规范医疗服务行为，保证医疗护理质量，减少医疗差错发生，提高 工作效率，降低平均住院日；对于医疗保险经办机构，可以规范医疗管理，保证有 限的医疗基金的合理使用，实现医、患、保三方共赢的局面[12]。 3单病种临床推进工作的瓶颈 3.1单病种结算缺乏中医特色，不利于中医院的开展 徐州市医疗保险基金管理中心现在推行的675种单病种中，中医单病种仅仅只占 9种（肛瘘、肛痈、肱骨干骨折手法整复术加骨折夹板外固定术等)。中医单病种 数量的确是少之又少，不利于临床单病种诊疗的开展。 3.2医生控费压力大 临床医护人员认为单病种结算控制医疗费用压力比较大，从而导致推进单病种的积 极性较低，不愿意向病人推行单病种[13]。 3.3医保办宣传政策工作不到位 单病种结算较以往总额预付结算方式是较为新颖的结算方式，必须通过反复宣传， 解释，增加单病种结算的知晓率，增强对单病种结算优势的理解，才可以循序渐进 的推进[14]。 3.4单病种审批流程较为复杂