麻醉管理与持续改进支撑材料.docxVIP

七、麻醉管理与持续改进 自评 评审标准 评审要点 支撑材料 等级 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 【C】 1. 麻醉医师资格分级授权管理制度实行麻醉医 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 与程序； 师资格分级 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设 2. 麻醉医师资格授权一览表； 授权管理，并 置与其资格、能力相符。 3.见 1； 有明确的制 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务 4.提问度。医务科负 任职资格。 总责 4.麻醉医师知晓率 100%。 【B】符合“C”，并 监管记录及再授权一览表主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反 馈、处理。 【A】符合“B”，并 病历资料 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 对麻 【C】 1. 见C 级 1； 醉医师有定 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度， 2.提问期执业能力 并落实。 评价和再授 2.麻醉医师均能知晓。 权制度。医务 【B】符合“C”，并 档案资料科负总责 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”，并） 麻醉医师权限一览表及版次公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。人事科负总责 【C】 1. 2. 培训考核记录； 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。（人事科、医务科） 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。（医务科、人事科） 【B】符合“C”，并 麻醉专业继续教育学分证及相关证书麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。（人 事科） 【A】符合“B”，并 档案资料 麻醉医师继续教育达标率≥90%。（人事科） 【C】 2.医师职责，提问 手术麻醉人 1.人员配置合理，基本满足临床需要。 员配置合理。 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要人事科负总 求。 责 【B】符合“C”，并 医院任命文件、资格证书1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资 格。 护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。 实地查看，科室人员一览表，手术台、 手术间数量 2.手术室护理人员人数与手术台比例应不低于 2.5∶ 1。 每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。麻醉科负责，医务科监管 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 麻醉科负责， 医务科监管 【C】 1.麻醉前病情评估制度（也可见评估 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： 制度）； 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 2.麻醉术前讨论p 制度 手术风险评估。 术前麻醉准备。 对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 【B】符合“C”，并 监管记录 主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 见病历资料 评估与讨论的病历记录完整性 100%。 【C】 1. 2.见病历资料-术前访视记录； 由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制 4.麻醉记录单、更改麻醉知情同意订麻醉计划。 麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理 由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。 【B】符合“C”，并 1.自查分析报告；2.监管记录 1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、 分析。 2.主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 4.7.3.1 履行麻醉知情同意。麻醉科负责，医务科监管 【C】 1.见知情同意管理制度； 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人 2.病历资料-知情同意书； 进行知情同意的相关制度。 3.见病历资料 向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 【B】符合“C”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【A】符合“B”，并 病历资料，实地查看1 患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同