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胆囊穿刺引流 经皮经肝胆囊穿刺引流治疗急性胆囊炎的临床观察 影像科叶容臻 李郁芳 普外科王钢 魏庆忠 常程 【摘要】目的 观察经皮经肝胆囊穿刺引流(percuta—neous transhepatic gallbladder drainage PTGBD)治疗急性胆囊炎的疗效、并发症及转归。 方法 回顾性分析49例胆囊炎患者行PTGBD术后的临床资料，包括手术成功率、临床症状缓解时间，引流情况，术后随访及最终的转归。结果 49例患者全部置管成功，1例患者无效，改为急诊手术，1例患者因引流管脱落导致胆汁性腹膜炎，开腹探查后围手术期死亡。其他47例患者随访后有8例复发而行手术治疗，3例二次入院行择期手术治疗。结论 PTGBD可以有效降低急性胆囊炎高危患者的胆道压力，缓解临床症状，赢得择期手术机会。PTGBD 能否作为部分急性胆囊炎患者的终极治疗，有待进一步研究。 急性胆囊炎仍然是外科最常见的急腹症之一，当胆囊炎患者合并严重其他疾病，如心、脑血管疾病及糖尿病等，其抵抗力及耐受力低下，容易引起中毒症状，严重者可出现感染性休克危及生命。急诊行手术治疗死亡率较高，选择合适的手术时间，降低围手术期死亡率，常常困扰普外科医生。近年来，国内大量文献报道经皮经肝胆囊穿刺引流(percuta—neous transhepatic gallbladder drainage PTGBD)能迅速降低胆管压力，且可以根据胆汁培养药敏结果针对性应用抗生 下图）。术后常规监测生命体征，观察有无气胸、胆汁性腹膜炎等并发症，记录每天的引流量，定期冲洗引流管，可胆汁细菌培养药敏结果经引流管局部应用抗生素。 图1 图2 图3 2．结果 全部患者穿刺置管均成功．其中11例引流出脓性胆汁，1例引流出血性胆汁，其他均为墨绿色或淡黄色胆汁，48例术后第二天腹痛明显减轻．46例发热的患者中43例24—48 h体温降至正常，2例72 h内体温降至正常。1例出血性胆囊炎患者无效，腹痛及发热均未见好转，术后第3天行外科手术治疗。除出血性胆囊炎患者外，其余患者术后头三天每天引流量在150-450ml左右，三天后逐渐减少，带管时间15-50天，平均22.7天，5例病人由于护理不当导致意外脱管，其中1例患者带管1周后由于暴力脱管导致胆囊穿孔形成胆囊，被迫行急诊手术探查，围手术期内死亡。除该例死亡患者外，其余48患者均在病情稳定后出院，出院后随访期半年-3年，11例患者复发，二次住院后行手术治疗，另外3例患者二次住院行择期手术治疗。二次手术患者均合并胆囊结石或胆总管结石。 3．讨论 急性胆囊炎是急腹症中常见的疾病，在胆道系统结石患者中，每年的发病率为1%-3%。目前，胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的最佳选择，其中首选腹腔镜胆囊切除术。但危重患者重要脏器功能减退，机体代偿能力差，发病急骤，机体应激状态可加重原有疾病，并使病情复杂化，急诊行胆囊切除术风险高，相关的并发症发生率及死亡率可高达55%-66%和14%-30%。由于病因大多与胆囊管梗阻导致胆囊内胆汁淤积，胆囊胀大，细菌大量繁殖，粘膜充血水肿有关，因此，对胆囊的减压引流成为解决梗阻，缓解症状的首要目标。 在不适合急诊外科手术的高危患者中，PTGBD具有降低并发症发生率及死亡率，是一种安全有效的替代急诊手术的治疗方法。1980年Radder首创PTGBD，不但确立了诊断，也使高危患者得到了有效的治疗。 从我们统计资料中可以看出，PTGBD技术相对比较容易掌握，置管成功率高，减压效果明显，临床症状缓解率高，49例患者中仅有1例无效，该患者引流1天后急诊手术证实为出血性胆囊炎，胆囊内血凝块堵塞引流管的侧孔，导致引流不畅。其余患者临床症状均得到迅速缓解。PTGBD应注意以下几点：1)进行完善的术前检查，尤其是明确患者有无严重凝血机制障碍，必要时可于穿刺前预防性应用止血药物；2)CT引导穿刺具备定位准确，受肠道内气体影响小．穿刺置管成功率高．尤其是游离型胆囊其胆囊床面积较小．CT扫描可精确定位穿刺层面，穿刺层面要避开结肠、肺等脏器；3)穿刺时应经过3cm左右肝脏组织，并应用猪尾型导管，使其末端在胆囊内蜷曲，避免术后引流管脱出；4)置管后常规CT 据文献报道，PTGBD的并发症发生率为3%-12% ，主要有低血压、出血、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、感染、气胸以及引流管移位或脱出。本组资料中死亡的患者就是由于护理不当，导致引流管远端猪尾状尾端未复形，暴力脱出过程中导致胆囊底撕裂，进而形成胆汁性腹膜，被迫行急诊腹部探查术，由于患者合并重症胆源性胰腺炎，术后很快出现多器官衰竭，术后5天死亡。 关于胆囊引流后的转归，文献统计的资料分歧较