医疗保险基金先行支付政策的实施研究——以常州市为例.pdf

摘要 摘 要 2011 年，我国首次出台的 《中华人民共和国社会保险法》，作为规范和明 确民生问题的法律，具有划时代的意义。尤其是将医疗保险基金先行支付政策 引入公众视野，付诸政策实践，切实扩大了医疗保险覆盖范围，为保障广大参 保人员的生命健康做出了政策层面的支持。然而，从法律条文到政策实施的过 程却并非是一蹴而就的。对于医疗保险经办机构而言，这一政策突破了单一的 医疗保险基金支付内涵，囊括了医疗保险参保人员第三人之间的责任关系和代 为求偿权的基金追偿，成为了医疗保险经办机构日常工作的重大挑战。因此， 厘清该政策的实施要点，完善政策内涵，迫在眉睫。 本研究以福利三角理论为理论研究基础，结合目前常州市医疗保险基金先 行支付政策落实情况，通过案例分析法和访谈法，深入分析医疗保险先行支付 政策实施过程中的具体问题和各项成因，针对性地提出切实可行的优化对策： 完善实施细则、设立先行支付专项基金、加大政策宣传力度，以期促进该政策 的发展和完善，将利好政策真正惠及于民。 关键词：医疗保险；先行支付；政策实施；福利三角 I 目录 目 录 第1章 绪论1 1.1 研究背景及研究目的 1 1.1.1 研究背景1 1.1.2 研究目的2 1.2 国内外研究现状 3 1.2.1 国外研究现状3 1.2.2 国内研究现状6 1.2.3 国内外研究述评8 1.3 研究方法和技术路线 9 1.4.1 研究方法9 1.4.2 技术路线10 1.4.2 研究的创新点10 第2章 医疗保险基金先行支付相关概念和思路框架11 2.1 概念界定 11 2.1.1 医疗保险制度11 2.1.2 第三方侵权11 2.1.3 医疗保险基金先行支付12 2.2 思路框架 12 第3章 医疗保险基金先行支付实施现状——以常州市为例16 3.1 常州市医疗保险基金先行支付实施过程 16 3.1.1 常州市有关医疗保险基金先行支付政策出台情况16 3.1.2 常州市医疗保险基金先行支付经办情况17 3.2 常州市医疗保险基金先行支付实施情况分析 18 3.2.1 申请医疗保险基金先行支付类型分析18 3.2.2 医疗保险基金先行支付追偿情况分析18 III 目录 3.2.3 医疗保险基金先行支付案例分析18 3.3 常州市医疗保险基金先行支付实施取得的成效 21 3.2.1 参保人员的合法权益受到一定的维护22 3.2.2 对医疗保险基金先行支付政策有所知悉23 3.2.3 医疗保险的基金安全得到一定的保障24 第4章 医疗保险基金先行支付政策实施中存在的问题及原因26 4.1 存在的问题 26 4.1.1 医疗保险基金先行支付的前置条件缺少公平性26 4.1.2 医疗保险基金先行支付中的国家责任过重27 4.1.3 医疗保险基金先行支付中的社会 （市场）责任推诿28 4.1.4 医疗保险基金先行支付后的追偿效果甚微29 4.1.5 医疗保险基金先行支付政策的知晓度不高30 4.2 原因 31 4.2.1 医疗保险基金先行支付缺少具体的法律支撑31 4.2.2 医疗保险作为 “兜底”政策，风险压力倍增32 4.2.3 医疗机构的角色定位复杂32 4.2.4 缺乏追偿机构，考验经办机构的经办能力33 4.2.5 社会环境对医疗保险可支付范畴的认识误区34 4.2.6 道