RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用.ppt

;;一、护理安全（不良）事件概述;根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级：造成患者死亡、重度残疾的;二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理不良事件分级标准(香港医管局)0 级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。;常见不良事件类型;常见护理不良事件的分类;三级综合医院评审标准理论依据 ;5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录;“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 为患者提供适宜的护理服务;用药差错的分级;三、根因分析法;进行根本原因分析法（RCA）优势;进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞;事件发生后对病人健康的影响程度说明;第四阶段制定和执行改进计划 提出改善行动/措施 ;第一阶段：进行RCA前的准备;第二阶段：找出近端原因;第三阶段：确认根本原因;如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具;鱼骨图的三种类型整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。;通过彻底的改进来减少错误;高危药品管理措施;如何做到持续改进？;实现医院管理新模式， 开拓品质改善新思路， 我们每人迈出一小步， 护理质量前进一大步。 ;;一、护理安全（不良）事件概述;根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级：造成患者死亡、重度残疾的;二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理不良事件分级标准(香港医管局)0 级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。;常见不良事件类型;常见护理不良事件的分类;三级综合医院评审标准理论依据 ;5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录;“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 为患者提供适宜的护理服务;用药差错的分级;三、根因分析法;进行根本原因分析法（RCA）优势;进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞;事件发生后对病人健康的影响程度说明;第四阶段制定和执行改进计划 提出改善行动/措施 ;第一阶段：进行RCA前的准备;第二阶段：找出近端原因;第三阶段：确认根本原因;如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具;鱼骨图的三种类型整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。;通过彻底的改进来减少错误;高危药品管理措施;如何做到持续改进？;实现医院管理新模式， 开拓品质改善新思路， 我们每人迈出一小步， 护理质量前进一大步。