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绝经期综合征及绝经后激素补充诊治原则 绝经是一种生命现象，是每个女性都要经历的阶段。绝经期分为绝经前期、绝经后期、绝经过渡期、围绝经期和更年期。绝经后综合征是指妇女在绝经各期出现的一系列症状。绝经后激素补充治疗（MHT）主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，给予个体化低剂量雌激素或孕激素治疗。对于有子宫者，需要补充雌激素同时添加孕激素治疗，临床上称作雌孕激素治疗（EPT）；对于无子宫者，多采用单一雌激素治疗（ET）。MHT应用于绝经早期有症状的中年妇女进行激素替代治疗（HRT），对于骨骼、心血管和神经系统有长期保护作用，对于预防骨折有一定的作用，对既往未使用HRT的年龄大于60岁的妇女，不推荐使用HRT。 诊 断 妇女最后一次月经来潮后12个月即可确诊。绝经的真正含义并非指月经停止，而是指卵巢功能的衰竭。 治 疗 自围绝经期开始，月经紊乱、血管舒缩症状和精神症状在多数妇女身上发生，随之而来的是泌尿生殖道萎缩和神经精神症状逐渐明显。在绝经晚期，骨质疏松、心脑血管疾病和老年痴呆的发生也与雌激素缺乏息息相关。因此，雌激素的补充仍然是临床用于改善更年期妇女生命质量和生活质量的一项必要的、不可或缺的医疗措施。对于绝经过渡期和绝经后期管理的决策，首先应推动相关知识的教育、宣传，内容涵盖中老年健康生活方式、系统管理HRT妇女相关信息、HRT的益处、HRT 的个性化治疗及其治疗的利弊、窗口期的启动等。 HRT是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，对保持心血管和神经系统的健康、降低乳腺肿瘤发病风险也都有较大益处。 心理健康是健康的重要组成部分，良好的心态对于身体健康极为有益。 规律运动可以降低总的死亡率和心血管疾病导致的死亡率。有数据表明，经常参加运动的人，其身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度及生命质量都更好，并且心脏不良事件、卒中、骨折、乳腺癌发生概率都显著降低。还要注意控制体重，合理饮食。鼓励更年期妇女根据地域特点，积极改进生活方式，增加社会活动和脑力活动。 HRT的适应证HRT的适应证： （1）绝经相关症状（A级证据）：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张）或情绪低落。 （2）泌尿生殖道萎缩相关症状（A级证据）：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作阴道炎、排尿困难、反复泌尿道感染、夜尿多、尿频和尿急。 （3）低骨及骨质疏松：包括骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。 所谓适应证，是指用药的指征。HRT是一种医疗治疗措施，具体强调了用药时机选择，即在卵巢功能开始衰退同时并发相关症状时开始应用。3类适应证的证据级别都是最高级别A级。 血管舒缩症状是更年期相关症状中最受关注、临床研究较为充分的症状，各种HRT方案均能有效缓解血管舒缩症状。从药物配伍方案看，雌、孕激素联合应用可能比雌激素单独应用疗效更优，当然选择是否添加孕激素取决于患者是否有子宫。很多绝经后妇女都会有膀胱过度活动综合征（OAB）、压力性尿失禁（SUI）和复发性泌尿道感染（RUTI）。局部使用雌激素较口服用药能更好地缓解症状。考虑局部用药后，能有效改善阴道细胞学情况，促进阴道上皮细胞增生以及细胞成熟，有利于乳酸杆菌的生长，促进阴道局部血液循环，降低阴道pH，改善阴道黏膜厚度及弹性，提高性生活质量。当患者就诊时只存在阴道症状时，建议局部使用雌激素。绝经后，雌激素缺乏使破骨细胞活跃、骨吸收增加、骨转换加快，从而使骨量流失减少，应保持骨密度，预防脊柱和非脊柱骨折。60岁以前，HRT是预防相关骨量丢失的合理的一线治疗。60岁以后，不主张为预防骨质疏松开始HRT。 HRT的禁忌证HRT的禁忌证： （1）已知或怀疑妊娠。 （2）原因不明的阴道流血。 （3）已知或怀疑乳腺癌。 （4）已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤。 （5）患有活动性静脉或动脉血栓栓塞疾病（最近6个月内）。 （6）严重肝肾功能障碍。 （7）血卟啉症和耳硬化症。 （8）脑膜瘤（禁用孕激素）。 禁忌证是指不宜采用HRT的疾病或情况。围绝经期女性仍然有妊娠可能，所以妇女在出现停经时，仍需要排除妊娠。阴道出血是妇科门诊常见疾病，应注意排除妊娠、宫颈因素、子宫内膜或宫腔内病变等因素。当绝经后妇女经阴道超声提示子宫内膜厚度大于0.5cm或回声异常时，在排除子宫内膜病变之前不可盲目予以HRT。乳腺癌患者迄今为止仍然是HRT禁忌证。替勃龙虽然可以减少健康患者中乳腺癌的发生率，但增加了乳腺癌远处复发的机会。无论是对子宫内膜癌、子宫肉瘤还是对卵巢恶性肿瘤，目前均没有有效证据确定HRT的安全性。对有血栓史小于6个月的患者应用HRT时，早期凝血活性会明显增加，故而禁用。既往血栓史大于6个月的患者，若选择HRT，建议应用经皮途径的HRT。 H