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第二十七页，共三十八页。 2013年《医疗质量考核细则》解读 医务科 2013.3.14 第一页，共三十八页。 2013年 医疗质量考核细则 （45分） 工作质量 （30分） 工作效率 （6分） 工作数量 （9分） 病历质量 （10分） 规章制度 （10分） 科室质控与 日常管理 （10分） 平均住院日 (内科3分，外科2分) 术前平均住院日 (内科0分，外科2分) 床位周转次数 (内科3分，外科2分) 门诊量 （3分） 入院量 （6分） 第二页，共三十八页。 总 表 第三页，共三十八页。 一、病历质量（10分） 1、杜绝乙级、丙级病历： ①发现一份乙级病历，扣5分； ②发现一份丙级病历，扣10分。 2、运行病历书写要及时： 发现一次重要记录不及时，扣5分。 3、内涵质量要高：按评分表评分。 4、归档病历上交要及时（出院48小时内上交）： 归档病历要求出院48小时内上交，出院72小时—5天内上交，每份病历每晚交1天扣0.02分，出院5天后上交，每份病历每晚交1天扣0.1分。 第四页，共三十八页。 分项目 第五页，共三十八页。 运行病历考核评分表 第六页，共三十八页。 二、规章制度（10分） 1、危急值制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章第六节“临床危急值报告制度”和3.2.3.1“危急值报告制度与处置流程”。 2、交接班制度，考核依据：医疗核心制度。 3、会诊制度，考核依据：医疗核心制度。 4、死亡病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。 5、疑难病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。 6、术前讨论制度，考核依据：医疗核心制度。 7、手术部位标识制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章3.3.2“有手术部位识别标识制度与工作流程”。 8、手术安全核查制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章3.3.3“有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程”。 9、手术风险评估制度，考核依据：同上述第8条。 第七页，共三十八页。 分项目 第八页，共三十八页。 分项目 第九页，共三十八页。 三、科室质控与日常管理（10分） （一）科室质控： 1、病历一级质控，考核依据：自2012年4月开始全院开展病历一级质控，目的是让全科医生都参与到病历互查中，持续提高病历内涵质量。 2、临床路径上报、分析总结，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》 第四章4.4.4“建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标进行统计分析”4.4.5.1“对临床路径疗效、费用、成本进行卫生经济学评估，对临床路径依从性进行监控”。 3、住院超30天患者上报、评价，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.5.7.5“对住院时间超过30天的患者进行管理与评价”。 第十页，共三十八页。 4、业务学习与技能培训，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.2.3“坚持‘严格要求、严密组织、严谨态度’，强化‘基础论、基本知识、基本技能’培训与考核” 5、医疗不良事件上报，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章第九节“妥善处理医疗安全（不良）事件”。 6、重大手术、非计划二次手术审批、上报，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章第六节“手术治疗管理与持续改进” 4.6.4、4.6.8 7、手术质量评价，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章第六节“手术治疗管理与持续改进” （二）日常管理： 1、指令性工作完成情况； 2、参加院周会情况； 3、院业务学习、病例讨论参加率、出勤率。 第十一页，共三十八页。 分项目 第十二页，共三十八页。 分项目 第十三页，共三十八页。 优秀典型示例（疼痛科——病历一级质控） 做法： 科主任每周不定时、随机抽查运行病历，按病历书写规范要求严格审查，临床医生均能高标准、高质量的书写好各项医疗文书，并坚持临床医师互查，姜雪冰医师查徐锋医师，徐锋医师查尹正旭医师，尹正旭医师查杨柳医师，杨柳医师查姜雪冰医师。每天的夜班医生抽查所要查的医师的病历3份，并把存在的问题反馈到每个医生并及时纠正。根据存在的问题，认真总结，并再次认真学习《河南省病历书写基本规范实施细则》，以提高大家的业务水平及病历书写水平。 第十四页，共三十八页。 疼痛科《病历一级质控》记录本 第十五页，共三十八页。 疼痛科《病历一级质控》记录本 第十六页，共三十八页。 1、平均住院日： ①概念及意义： 平均住院日：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。 平