提高护理文书书写规范率.pptx

提高护理文书书写正确率汇报人：xxx 时间：2020.8 问题聚焦 护理文书是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。随着社会的发展,国民素质及生活水平的提高,患者的健康意识、维权意识、法律意识日益增强，各地医患纠纷也逐年增加,冲突不断升级。《三级甲等医院评审标准实施细则（2019年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2019年12月进行科内护理文件质量监控。PDCA是持续质量改进的运作方式，已不断融入医院细节管理中国。本病区在2020年2月份成立了品质管理小组,应用PDCA循环管理工具,实施质量改进,提高护理文书书写合格率。 目录CONTENTS计划阶段实施阶段检查阶段PDC纠正阶段A P计划阶段 主题选定P主题评价上级政策可行性迫切性圈能力 总分 顺序选定提高护理文书书写正确率235153471781最佳方案提高患者健康健康教育的成效155151491662提高住院病人手腕带佩戴率553123331423提高留置针穿刺成功率552917371384评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决 衡量指标和发生率P每月护理文书书写正确率的发生率。×100%正确率 =护理文书书写正确例数护理文书书写总例数衡量指标发生率 选题理由P可以使二甲评审少一个薄弱点，也可以避免因护理文书书写不当而引起的医疗纠纷。正确、及时的记录病情，有利于医生对患者病情的判断。可以迅速提高各层级护士正确书写护理文书的质量对医院而言对患者而言对同仁而言 选题理由P活动阶段 ?活动步骤2月2020年3月2020年4月2020年5月2020年6月2020年 7月2020年 8月负责人工具地点月份周次4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定?????????????????????头脑风暴法计划拟定?????????????????????甘特图现状把握?????????????????????鱼骨图目标设定?????????????????????柱状图原因分析?????????????????????头脑风暴法对策拟定?????????????????????小组讨论D实施对策?????????????????????头脑风暴法C效果检查确认?????????????????????雷达图A标准化?????????????????????小组讨论、头脑风暴法虚线表示计划进度实线表示实际进度P:38.5%D:34.6%C:19.2%A:11.5% 改善前柏拉图P护理文件书写不规范情况项目例数所占百分比累计百分比体温提前录入1732.08%32.08%未及时完成病历1528.30%60.38%医护记录不一致1018.87%79.25%医嘱单中执行人漏签字713.21%92.45%药物试敏结果未记录23.77%96.23%交班报告诊断写错11.89%98.11%手写签名笔色错误11.89%100%3月，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。 改善前柏拉图P分析：根据查检数据表明，体温提前录入未及时完成病历、医护记录不一致占79.25%，依柏拉图八二定律，将此三大情况列为本次主题改善重点 。 目标设定P 原因分析P为何会书写不规范？医护人员制度流程设备材料环境条件电子病历使用不熟计算机数量相对不足电子病历系统不完善培训不到位系统不合理设备老旧大家都不重视工作环境嘈杂工作繁重易分心人员少工作多宣教不到位工作时间安排不合理未严格执行查对制度责任心不强相关考核过少制度不完善督察不足护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全 对策拟定P严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。规范护理文件书写，全科实施并督察。组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查1234567汇总统计1月护理文件存在问题，进行效果评