颈椎病病历模板.pdfVIP

首次病程记录 20XX.11.07 10:39 一、病例特点： 1、患者 XXX ，女，XX 岁。 2、因颈肩背胀痛 6 年，加重伴头晕 1 周入院。 3、患者诉 6 年前无明显诱因出现颈部、肩部及背部疼痛，右侧为甚，活动轻微受 限，未行任何康复及相关对症治疗。近 1 周感上述症状加重，并偶感头晕及双手麻木， 活动明显受限，未行任何处理，无畏寒、发热，无恶心、呕吐症状，今来我院治疗。门 诊以：颈椎病收人院。 病程中，患者饮食、二便尚可，睡眠佳，体力、体重无明显变化。 4、既往史：否认高血压，心脏病，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认家族遗传 史，否认输血史，否认乙肝、伤寒等传染病史，否认疫区居住史。 5、查体：T：36.7℃、 P：68 次/分 BP ：132/80mmHg R ：20 次/分。神清、精神 一般，查体合作。浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏。双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。颈软，气管居 中。胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR ：68 次/分，律齐，未闻及 明显病理性杂音。腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征 （-），肝区叩痛 （-），移动性浊音 （-），肠鸣音正常，未闻及气过水声