病历书写规范及病历管理制度.pdfVIP

病历书写规范及病历管理制度 病历书写规范（按照 2010 版要求书写） 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三 级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职 称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质 量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成， 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查 评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容， 进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任 心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负 责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评 价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项 要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历 书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手 术记录、术后 （产后 ）记录、重要抢救