一例胸腰椎骨折病例护理个案查房课件.ppt

术前健康知识教育 入院时教育内容： 介绍病室环境，经管医生及责任护士； 了解病人心理状况，做好心理疏导； 告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病人的配合； 介绍术前行各项化验及检查目的、意义； 训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练； 介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关节的屈伸练习等。 术前健康知识教育 术前准备： 皮肤准备 备皮范围:手术切口周围皮肤15~20cm，进行床上擦浴。 胃肠道准备 术前禁食12h、禁饮4小时，术前晚清洁灌肠。 心理准备 做好术前心理评估，告知术前注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。 术日晨准备 测量生命体征，留置尿管，建立留置针静脉通道。 送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气、吸痰器、心电监护仪。 术后病情观察要点 观察要点 密切观察生命体征即尿量、色，每30~60分钟观察一次，连续12小时，并详细记录，视血容量调整输液速度。 观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。 观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性质、量、记录） 评估患者疼痛程度， 皮肤有无受压。 术后病情观察要点 观察要点 评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后第一天夹闭尿管，每2~3小时开放一次，指导多饮水，成人每天入水量可达2000~3000ml，训练膀胱功能，直至拔除尿管。 术后病情观察及护理 负压引留管观察与护理要点： 按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用别针固定于床旁，防止移位脱落。 术后1~2天内特别是24小时内要密切观察引流液的颜色、性质和量。色浓，含血色素成分多；量多，提示有活动性出血；色淡、量多，提示有脑脊液漏（腰椎术后）。术后24小时量一般不超过500ml，如引流液过多，要警惕有无潜在失血性休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异常立即报告医生，及时处理。 术后主要护理问题 1.疼痛 与脊柱骨折、手术有关 2.躯体移动障碍 与脊柱骨折有关 3. 腹胀 与术后生理性肠麻痹有关 4. 焦虑 与担心骨折预后有关 5.体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关 6.潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染 与长期卧床、留置各管道有关 7.知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关 护理问题一 护理诊断 舒适改变—疼痛 与脊柱骨折、手术有关 护理措施 1、平卧硬板床，绝对卧床休息。 2、腰部制动，腰围固定腰部。 3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。 4、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。 5、必要时药物止痛，并观察效果。 护理目标 患者不适症状减轻或得到控制。 护理问题二 护理诊断 躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关 护理措施 1、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小 的体位，术后予去枕平卧硬板床6小时，每2小时予轴式翻身一次，采取45°小角度翻身。 2、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。 3、术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从30°角开始，以病人不感觉疼痛为宜。 护理目标 患者在帮助下可以进行躯体活动。 护理问题三 护理诊断 腹胀、便秘 与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便产气引起腹胀有关 护理措施 1、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后12~24小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，4天后进食半流，术后1周可进普食。 2、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。 护理措施 3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。 4、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如3~4天无解大便，可口服缓泻剂。 5、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。 6、指导患者养成良好的排便