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第五讲阳明病下法的应用 阳明病实证（一）承气汤证1、调胃承气汤证2、小承气汤证3、大承气汤证（二）麻子仁丸证（三）外导法证 调胃承气汤证【原文】太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）【原文】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 （249）【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 （207 ）●本证来路：“发汗”、“吐后”、“不吐不下”。●三条原文各有所重： 248条举“蒸蒸发热”， 249条举“腹胀满”、207条举“心烦”，谓之“实烦”。 248条举出“蒸蒸发热”有提纲挈领之效果。●“蒸蒸发热”，是形容内热较甚，向外蒸腾，即热聚于内，气蒸于外，为阳明实证特征之一。内热如此炽盛，则不恶寒，反恶热乃必然之势。同时，燥热势必迫津外泄而“濈然汗出”。故仲景仅举“蒸蒸发热”一证便判断其“属胃也” 。●再以方测证，本证当有心烦、谵语，腹胀满、不大便等证。否则，仅仅判断“属胃”便用下法是不妥当的，因阳明病就有无形燥热和有形积滞之分。 249条论吐后腹胀满之证治。（1）外感病妄施吐法，易使邪气从燥而化，成为实证。积滞内聚，腑气不通，故腹胀满。（2）腹胀满三承气汤证具有，何以独与调胃承气汤？一则原文不言潮热谵语等候，知其不如大承气汤证重；再则以方测证，若仅为腹满而不疼痛拒按，则未必是阳明腑实；若无脉沉实、舌苔黄燥等，则又热象难明。此处方用调胃承气汤者，除腹满外，还应有腹痛拒按，大便不通，脉沉实，舌苔黄燥等。 （3）吐之法不仅能伤津以化燥，亦可耗伤中气而致寒，即致脾胃虚弱，运化失职，气机壅滞，亦可见到腹胀满。但其胀必时急时缓，喜温喜按，不痛或痛势绵绵，时痛时止，脉缓弱，舌苔白润等。对此，切忌攻下，宜温中健脾，行气消滞。●若腹满明显，燥热不重者，是小承气汤证；若大实大满而燥热亢极，为大承气汤证。故承气三证只在轻重及见证之孰偏孰重为辨。 207条论阳明病不经误治而形成。【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207 ）● 207条所举心烦之见证，有别于76条栀子豉汤证的“虚烦”，谓之“实烦”。●参考：［原文］发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76） 调胃承气汤证的病机与治法病机：胃肠燥热，腑实初结，气滞不甚。治法：泻热和胃，软结润燥 调胃承气汤●大黄四两（去皮，清酒洗）　甘草二两（炙）芒硝半升●上三味，切，以水三升煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 ●本方可泻阳明胃肠之燥热，且能软坚通便而不伤胃气，是下法中的缓剂，主要适用于：① 阳明燥热初结，或结实不甚者；②大便燥坚，痞满不甚者；③腑实重证下后邪热宿垢未尽者；④实邪内聚而正气受伤者。●本方的二种服法：少少温服和温顿服。体现了仲景因证服药的辨证论治思想。少少温服—见于29条，缓中尤缓法调胃承气汤温顿服—见于207条，缓中见急法 小承气汤证【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）【原文】阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 （214）【原文】太阳病，若吐，若下,若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈 （250） 213条学习指要：【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213 ）●本条论阳明病便硬谵语的成因与治疗。●汗多便硬是其辨证的关键。 213条表解：津液外泄胃肠津少燥而结实汗出过多大便硬结便硬阳明病腑气不通浊热上攻扰乱心神谵语 ●柯韵伯说：“阳明病主津液生病，故阳明病多汗。多汗是胃燥之因，便鞭是谵语之根。”徐灵胎亦说；“谵语由便鞭，便鞭由胃燥，胃燥由汗出津少，层层相因，病情显著。”●最后一句医嘱“若一服谵语止者，更莫复服”，十分重要，因其病情不重，估计一服可通，不可再剂妄伤正气。 214条学习指要：【原文】阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 （214）●本条论阳明腑实轻证的证治及试探法。●脉滑而疾，是本条辨证的关键。 214条表解：脉沉迟有力—大承气汤证谵语发潮热脉滑而疾—小承气汤证腹中转气—燥结已成，更服一升服小承气 汤初硬后溏，勿更与之不转气明日—脉微涩—里虚 250条学习指要：【原文】太阳病，若吐，若下,若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈 （250）●本条论太阳病误治形成阳明腑实轻证的证治。