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腹腔镜与胆道镜联合应用治疗胆总管结石 禹州市人民医院外五科 张举明 胆道系统 胆道系统主要包括胆囊、肝总管和胆总管。胆囊呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部，借胆囊管连接于胆总管，胆囊露出肝前缘的局部叫胆囊底，其体表投影是在右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。肝左右叶的左右肝管出肝门后集合成肝总管，肝总管与胆囊管集合成胆总管。胆总管长约6～8cm，在肝十二指肠韧带内下行于十二指肠球部和胰头的前方，末端与胰管集合并扩大成乏特壶腹，开口于十二指肠降部，在开口处有奥狄氏括约肌环绕。 胆道系统解剖 胆道系统解剖 胆总管结石成因 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。 胆总管结石现代治疗方法 开腹胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石 腹腔镜及胆道镜联合胆总管切开取石术 胆道镜下网篮取石或钬激光碎石术 经口十二指肠镜胆总管取石术 见于胆总管远端小于1cm结石，可经过十二指肠乳头切开网篮取石 经皮肝穿刺胆道扩张取石术 见于胆总管多发结石而胆囊功能良好者 腹腔镜、胆道镜器械 腹腔镜、胆道镜器械 腹腔镜胆总管探查术〔LCDE〕 随着胆管影像诊断技术的进步、多种内镜技术的介入、腹腔镜技术的成熟和新型器械的引进，腹腔镜胆总管探查术〔LCDE〕的适应症不断扩大。 LCDE术后剩余结石 LCDE术后剩余结石常见的原因主要是胆总管下段结石嵌顿，肝内胆管复杂结石的患者，术中胆道镜难以取出。往往是中转开腹的原因，有时中转开腹也难以去除结石。 腹腔镜胆道镜下钬激光碎石 胆道镜、钬激光联合腹腔镜对难取肝胆管性结石创伤小，恢复快，碎石充分，结石取净率高。为肝胆管难取性结石治疗开辟了一条新的治疗途径。 主要器械 电视腹腔镜 胆道镜 钬激光 手术方法 腹腔镜行胆囊切除术〔LC〕。完成LC 后，以细头电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志识别胆总管，或从右侧5cm套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁以确认。以胆总管切开刀沿着穿刺孔纵行切开胆总管前壁，直视下用取石钳或胆道镜取石网取石，遇到胆总管下段结石嵌顿，肝内胆管结石难以取出时，采用胆道镜下钬激光碎石后再用取石网或取石钳取净结石，用4-0的可吸收线一期缝合胆总管。 影像资料 影像资料 影像资料 结果 根据术中情况，一期缝合胆总管或T管引流一般可获得较好效果，无中转开腹。