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急性脑卒中的介入治疗郑州市第一人民医院 马旭东 脑卒中的目前概况? 超过肿瘤和心血管，成为中国人健康第一杀手。? 急性缺血性卒中（AIS）约占所有卒中的80%。? 发病4.5h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法 。? 静脉-动脉桥接治疗或直接介入治疗是新理念 单纯静脉溶栓的局限性? 时间的延迟：?4.5小时对于城市生活圈的患者不容易实现，农村更难。?患者或家人意识淡漠造成就诊时间延迟。?院内流转速度，没有卒中中心绿色通道的医院会造成再次延迟。? 大血管闭塞：颈内、大脑中、基底动脉往往令静脉溶栓束手无策，大脑中动脉M1段溶通率约为30％，颈内动脉溶通率仅为6％。? 存在禁忌症的情况。 介入治疗的补充手段?动脉溶栓?机械取栓?血管成形 AIS介入治疗的适应症? 年龄18岁以上。? CT排除颅内出血。? 影像学检查证实为大血管闭塞。? 动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞24h内。? 机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。 AIS介入治疗禁忌症（参考静脉溶栓）? 活动性出血或已知有出血倾向者。? CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。? 血小板计数低于100×109/L。? 严重心、肝、肾功能不全或血糖难以控制。? 近2周内进行过大型外科手术。? 近3周内有胃肠或泌尿系统出血。? 药物无法控制的严重高血压。? 预期差。 患者的筛选? 发病3小时内NIHSS评分≥9分，或发病6小时内NIHSS评分≥7分，高度提示大血管闭塞。? 实施介入治疗前，推荐尽量使用无创影像检查（CTA、MRA）明确有无大血管病变。但在不明显延长时间的前提下。? 不推荐影像学提示大面积脑梗死的患者，梗死体积≥70ml，或梗死区域＞1/3大脑中动脉供血区。此条主要从功能预后考虑。? 单纯高龄的大血管闭塞的患者可以选择介入治疗。 病例一? 患者马××，男，67岁? 主诉：意识不清1小时余? 病史：1小时余前在室外活动时突然出现站立不稳，随即瘫倒在地，并意识不清，呼之不应，无发热、呕吐及肢体抽搐等，急诊入院，头部CT未见明显异常，同时由我院卒中小组人员会诊，急行头MRI+MRA示左侧脑室旁及左侧半卵圆中心急性梗塞、左侧大脑中动脉闭塞。 病例一? 查体：神志浅昏迷，稍烦躁，鼾声呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球向左侧凝视，鼻唇沟对称，伸舌不合作。左侧肢体刺激定位，右侧肢体刺激无运动，肌力检查无法合作，四肢肌张力可，双巴氏征阳性。 MRA 卒中小组评估? CT：排除脑出血，未见脑组织低密度。? MRI：DWI左侧放射冠区高信号，提示新发梗塞，T2和Flair在此区域未显示高信号，提示处于超早期。? MRA：左侧大脑中动脉闭塞。? 患者症状的定位、定性特点和影像学吻合。? 经过评估需要静脉溶栓。? 同时准备急诊脑血管造影，必要时机械取栓术。 病例一 临床思考?对于大动脉急性闭塞，单纯静脉溶栓难以奏效，可果断桥接血管内治疗。?静脉溶栓和介入治疗应同时进行准备，需要一个完备的团队及良好协作。?此病人的责任血管机械取栓后未见到原位狭窄，考虑病因为栓子脱落急性栓塞。 病例二? 患者李××，男，61岁? 主诉：突发左侧肢体无力2小时? 病史： 无明显诱因突发左侧肢体无力，约3分钟后自行完全缓解，伴头痛头晕、言语不清及恶心。? 既往:有高血压病史多年。? 入院查体：神志清，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征可疑阳性。 病例二?辅助检查：头颅CT：未见明显异常。?入院诊断：TIA?处理措施：NIHSS评分0-1分给予双抗血小板治疗。 院前急CT 病例二?病情变化：入院4小时患者意识呈嗜睡，左侧肌力5-级，呈持续性，不能自行恢复。?处理措施：复查头颅MRI及CTA。?MRI提示脑梗死超早期，CTA提示右侧大脑中动脉重度狭窄。?由于患者已经服用抗血小板药物及低分子肝素钙，无法进行静脉溶栓。?与家属沟通，急诊脑血管造影。 病情展复CTA 治 机械取栓 支架置入 一月后复 病例二 临床思考? CTA的假象，CTA上表现为中动脉重度狭窄，但其实是闭塞，DSA证实M2以远的血管为大脑前动脉通过脑膜支吻合代偿，为逆向血流。? 为何大脑中动脉急性闭塞，而患者症状偏轻，仅仅表现为轻瘫和嗜睡，考虑原因为侧支循环代偿。? 给予机械开通并支架成形后患者症状能够好转，回顾分析考虑此次急性梗塞的原因是代偿不足，由于是急诊无法做PWI 。? 如果此支架为侧支循环的建立赢得了更多的时间，那么假设将来的某一时期，支架内再次狭窄甚至闭塞，可能再次手术处理的必要性就值得商榷，因为，空间换取了时间。