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PDCA护理文书持续改进--第1页 提高护理文件书写合格率（持续改进案例） 一、发现问题阶段： 护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨 认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多， 不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物 试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、 体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此， 为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理 单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出 改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率 并力争达到100%。 二、成立以护理部负责的质量改进小组。 表1 质量改进小组（CQI）成员名单 序号 姓名 职称 分工 三、明确现行制度，查阅相关规范。 PDCA护理文书持续改进--第1页 PDCA护理文书持续改进--第2页 1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江 学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分 100 分，≥95 分 为合格。 2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。 四、问题的根因分析 1、2014 年 1 月-3 月质控资料： （1）2014 年 1 月-3 月护理文件书写合格率评估资料 表 3 护理文件书写不合格率评估（2014 年 1 月-3 月) 时间 检查份数 不合格份数 不合格率（%） 2014 年 1 月 54 0 0 2014 年 2 月 54 3 2014 年 3 月 54 3 总计 162 6 图 1 护理文件书写不合格率趋势图 PDCA护理文书持续改进--第2页 PDCA护理文书持续改进--第3页 （2）存在问题： 根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图： 尿量小结书写错 床号错误、首页 误 首行无年份 质控护士检查 护士对电子病历 病历不仔细 使用不熟 科室培训不 质控护士检查 够 不仔细 护士不熟悉输血记 科室护士不重视 录单书写 科室培训不 质控护士未检 够 查 输血记录单空项 临床路径单空项 及填写错误 问题原因分析： ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统 使用不熟