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学生重大疾病或意外伤害补助申请表（含基本慰问金） 个 人 基 本 情 况 姓名 性别 院系专业年级 学生类别 □本口硕口博 民族 联系电话 学号 身份证号 是否已申请国家 助学贷款 □是 口否 是否经过家庭经济困难认定 口是（口特困生口普困生）口否 家庭收入来源 家庭年收入 万元 家庭人口数 家庭其他情况说明 病 情 概 况 病情诊断名称 治疗医院 补 助 中 请 注意事项：①请在补助项目下打钩，可同时申请基本慰问金和医疗补助金 ②单独申请基本慰问金，无需经校医院签字盖章 ③种疾病情况，仅能申请一次补助 ①基本慰问金 （ ） 申请金额兀（最高申请金额不超过3000兀） ②医疗补助金 （ ） 医疗费用 支出情况 花费总额元 预计剩余 治疗费用 报销金额 自费金额 兀 元 元 申请理由（需详细，可另附页）： 本人保证以上所填内容真实有效。申请人签名： 年 月日 院系审核意见 负责人（签字）： （单位盖章）年 月日 校医院审核意见 负责人（签字）： （单位盖章）年 月日 学校审批意见 同意对薇女资助金额为 无。 负责人（签字）： （单位盖章）年 月日