师生员工返校健康监测信息台账（样表）.docVIP

20 - 21 - 附件3 附件3 **学校新冠肺炎疫情防控承诺书 本人承诺近14天，无中高风险地区旅居史（参看最新中高风险地区名单）；无出境旅居史；无与中高风险地区来津人员密接史；无与确诊病例、确诊病例密接者、无症状感染者密接史；无因发热、乏力、咳嗽等异常症状就诊史；无发热、乏力、咳嗽等异常症状，我知晓隐瞒出行经历和健康情况，并造成后果的，将承担相应的法律责任。 已接种疫苗□ 未接种疫苗□ 承诺人： 身份证号： 联系电话： 2021年 月 日 附件1**市师生员工返校健康监测信息台账（样表） 附件1 校名： 天数 日期 体温是否 ≥37.3℃ 本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状 天津健康码（每日更新） 通讯大数据行程码（每日更新） 第1天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第2天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色R 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第3天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第4天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第5天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第6天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第7天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第8天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第9天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第10天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第11天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第12天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第13天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 第14日 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ 返校当天 **月**日 是□ 否□ 是□ 否□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□ **月**日 （前14日） 至 **月**日(返校当天) 所在省市 日期（**月**日至**月**日） 本人所在省市 跨省市行程 日期 出发地 目的地 中转地 交通工具(车次、航班、自驾) 本人、家人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况 安全承诺 本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 姓名（学生/教职工/外包服务人员）： ；年级班级： ；本人（或家长）签字： 注：本表可根据学生、教职工、外包服务人员等不同类型人员进行调整。