临床麻醉学(第4版)教学课件：第18章 心血管手术的麻醉.pptxVIP

目 录;第一节 麻醉前评估与准备;一、麻醉前评估 二、麻醉前准备 ;一、麻醉前评估 ;一、麻醉前评估 ;一、麻醉前评估 ;一、麻醉前评估 ;;第二节 非直视心脏手术的麻醉 ; ;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 ;2.麻醉处理 术前 尽可能改善全身情况（包括对胸、腹水的恰当处理） 麻醉药物 使循环功能受到最轻的抑制 肌松药泮库溴铵优势；麻醉宜以用麻醉性镇痛药为主 病情极其危重不能平卧者，半卧位清醒表面麻醉下插管 ;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 ;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 ;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 ;;三、动脉导管结扎手术的麻醉 ;;第三节 先天性心脏病心内直视手术的麻醉 ;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉 ;一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣关闭不全 三、主动脉瓣狭窄 四、主动脉瓣关闭不全 ;一、二尖瓣狭窄;血流动力学 ①从病人情绪用药等各方面避免心动过速；②控制输液，血容量合适；③避免加重原已存在的肺动脉高压 ;术前已有心衰者，应积极使用正性肌力药物增强心肌收缩力，并采用血管扩张药减轻后负荷，逐渐脱离CPB的支持 ;二、二尖瓣关闭不全 ;血流动力学 ①轻度的心率增快有益。但心率过快不适用于伴有冠心病或继发于二尖瓣脱垂的MR；②维持相对较低的体血管阻力，但避免血压过低；③需保证足够血容量；④可能需正性肌力药支持左室功能 ;左室功能正常的急性MR，在瓣置换术后只需较低左房压即可维持适当的CO 慢性MR，术前已有心肌收缩力↓?术后心肌收缩力不能立刻恢复?前负荷↓?LVEF↓／SV↓?仍需维持较高的LVEDV来维持CO?仍需维持较高的左房压 找到合适左房压水平时使用血管扩张药及正性肌力药，则可使CO不变而左房压↓;;病理生理 AS?AVA↓?维持SV需↑跨瓣压差／↑射血时间?维持前者需↑左室收缩压和左室壁张力?左室壁向心性肥厚／左室舒张功能↓或顺应性↓????室舒张末压力和容积↑;病理生理 左室顺应性↓?左房室跨瓣压差在舒张早中期低于正常?左室被动充盈速度↓；舒张晚期的主动充盈的作用↑ 保持窦性心律对AS十分重要 房颤时如无禁忌则电复律 ;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;四、主动脉瓣关闭不全;四、主动脉瓣关闭不全;四、主动脉瓣关闭不全;第五节 冠心病手术的麻醉;一、术前病情估计 二、术前药物治疗 三、麻醉处理 四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 ;心绞痛 稳定劳力型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系 不稳定型心绞痛，包括恶化劳力型与卧位心绞痛 变异性心绞痛，在剧烈活动时并不发作，而在休息或一般活动时发作 ;左室功能 心肌梗死但无心衰－EF常在0.4～0.55 EF 0.25～0.40－心功能Ⅲ级 EF0.25－心功能为Ⅳ级 LVEDP18mmHg－左室功能很差 ;;;;;;注意事项 Off Pump CABG时，外科医生在心脏的操作会干扰心脏排血功能 麻醉处理要点：在冠脉吻合期间，维持循环动力学稳定和保持冠脉血流量;注意事项 既往需提供缓慢心跳的手术条件——心率≤50bmp 现在已有心脏固定器，只需适度控制心率和心肌收缩 ;2;注意事项 血流动力学的紊乱需要积极处理;注意事项 在冠脉吻合期间，血压一般↓ 如血压明显下降，出现心律失常或ST段改变，提示心肌缺血加重，须即刻处理;注意事项 可持续静脉泵注硝酸甘油或钙通道阻滞剂，避免在冠状动脉吻合期间冠状动脉张力增加或冠状动脉痉挛，剂量以不影响动脉血压为宜 ;第六节 快通道心脏手术麻醉 ;定义 指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管内导管（1～6h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间等;实施技术要点 （1）芬太尼总量常10～20μg/kg，不超过30μg/kg （2）用苯二氮?类药消除术中记忆 （3）按需用吸入麻醉药控制血压 （4）围术期合理使用液体，体外循环期间使用超滤 （5）避免肌松药过量 （6）维持一定的体温，体外循环复温至38℃，非体外循环手术中维持在36.5℃以上 （7）足够的术后镇痛和镇静 （8）早期活动 （9）手术次日患者可出ICU，术后4～5天出院;第七节 大血管手术的麻醉;一、概述 二、术前病情估计 三、麻醉选择 四、手术期间血流动力学变化 五、麻醉处理 ;一、概述;二、术前病情估计 ;;;五、麻醉处理;五、麻醉处理;第八节 体外循环;一、外循环的基本装置 二、体