内镜室专科监测指标（2023）.docxVIP

2023年内镜室专科护理质量监测指标 一、监测目标：床侧预处理的规范执行率 二、监测目的： 1、加强水气管道的预处理，清除内镜表面及管道内污物。 2、规范内镜床侧预处理操作流程及执行率，降低医院感染，保障患者安全。 三、指标计算公式： 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善 目标 内镜使用后床侧预处理规范执行率(％) 内镜室检查治疗患者使用后的内镜 单位时间内内镜使用后床侧预处理规范执行条数 X100% 单位时间内内镜使用后床侧预处理总条数 90% 1、 2、公式说明 分母：单位时间内内镜使用后床侧预处理总条数 分子：单位时间内内镜使用后床侧预处理规范执行条数 监测对象：内镜室检查治疗患者使用后的内镜 五、选题理由： 1、根据WS-507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》6.2.1预处理流程进行规范。 2、 根据相关文献报道软式内镜结构复杂，难以清洗，容易造成再处理失败，造成内镜感染的重要原因是生物膜的形成。因此内镜检查结束离开病人身体后，清洗越早效果越好；而最快又最具针对性的就是床旁预处理。 3、虽然2022年内镜床侧预处理的规范执行率最终达到目标值90%，但计算平均值为84.98%，说明执行不理想，因此2023年专科监测内容仍为床侧预处理。 六、监测措施： 1、对科室所有护士进行软式内镜床旁预处理操作流程规范培训，所有人员按标准考核合格。 2、防护要求：工作服、隔离衣、一次性手术帽、口罩。 3、物品准备:防水盖（MH-533）、AW管道清洗接头（MH-948）、含清洗液的湿巾或湿纱布、避污纸或清洁纱布、一次性床侧清洗液容器、清洗液浸泡杯、吸引器、一次性吸引管、手消毒剂、内镜转运车、污染内镜转运盘。 4、床侧预处理流程： （1）内镜从患者体内取出后，弯曲部呈自然状态，应立即用含有清洗酶液的湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用。 （2）更换专用加压送气送水塞，反复送气、送水10秒。 （3）将内镜先端部浸入配制好的内镜专用酶洗液中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管，将内镜插入部从清洗液中提起，先端部悬空吸引10秒，使吸引管内清洗液抽吸干净，避免污染周围环境。 （4）右手使用避污纸关闭内镜电源，断开吸引管和注水瓶连接管，拔下内镜、盖上防水帽。 4、操作后用物处理： （1）双手持镜，放入内镜转运车（内镜盘成大圈，保护先端） （2）脱手套，七步洗手法洗手 （3）盖上污染转运盖，推至消毒间 5、相关查检标准：防护要求、物品准备、预清洗时机（立即）、酶纱布擦式方法、注水注气时间（至少10S以上）、吸引管液体的观察、分离镜子的流程、污染内镜转运流程。以上8条达到≥6条为合格。 6、每月质控组长或护士长用《使用后内镜床侧预处理规范执行查检表》进行督查、记录，统计过程指标规范执行率，及每月的结果指标进行问题汇总及原因分析，拟定改进措施持续质量改进。 7、每月召开质量分析会，对收集的资料、数据进行反馈，提高专科质量。 1月床侧预处理的规范执行率 一、1月份查检内镜床侧预处理共51例，其中合格例次为47例，合格率为92.1%，达到目标值90%，但较2022年12月有所降低，如图： 降幅2.1% 降幅2.1% 1月份查检内镜床侧预处理共51例，其中合格例次为47例，总合格率为92.1%，具体情况如下： 51例总执行步骤为408次，不规范步骤为76次，不规范执行步骤主要类型包括防护要求、物品准备、预处理时机、酶纱布擦拭方法、注水注气时间、吸引液的观察、分离镜子的流程、污染内镜转运流程，监测问题情况如下： 不规范执行汇总: 不规范执行主要类型 发生例（次） 百分比 酶纱布擦拭方法 24 31.6% 吸引液的观察 11 14.5% 预处理时机 9 11.8% 注水注气时间 9 11.8% 分离镜子的流程 9 11.8% 物品准备 8 10.5% 防护要求 3 4.0% 污染内镜转运流程 3 4.0% 合计 76 100% 柱状图所示： 根据以上图表显示，本月酶纱布擦拭问题最多，现对此做出分析： 人物原因分析： 人 物 防控意识不强 防控意识不强 准备数量不足 准备数量不足 酶纱布 酶纱布 酶纱布执行不规范原因分析 患者 酶纱布执行不规范原因分析 患者 护士 杂事多，容易遗忘使用频次高 杂事多，容易遗忘 使用频次高 病人多，周转快