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（一）检查结果 （一）检查结果 第 一 部 分 本 月 质 控 情 况 总 结 本月护理质量与安全指标完成情况 序号 科室质量与安全目标 科室目标值 当月完成情况 1 择期手术安全核查制度执行率 100% % 2 择期手术术前访视率 95% % 3 感染控制制度与手卫生的执行率 85% 4 护理技术操作合格率（≥90 分合格） 95% % 5 急救物品完好率 100% % 6 手术患者佩戴腕带率 98% % 7 无菌物品管理合格率 100% % 8 护理人员三基考试合格率 95% % 9 护理人员业务学习参训率 90% % 10 器械准备合格率 98% % 11 手术间物品完好率 98% % 12 手术患者满意率 95% % 13 手术医生满意率 95% % 14 手术患者交接制度执行正确率 100% % 手术间感染管理、消毒隔离措施到位，各项监测指标达标 （空气、 15 物表、手） 一、护理技术操作 科室自查结果 存在问题：手术室护士所承担的是特殊的工作任务，知识范围要广，业务能力要强，应急能力要快，随着社会的发展，新业务、新技术的不断的开展， 新的医疗仪器设备的大量应用，导致护理人员中技术方面风险加大，影响护理安全。如手术体位安置方向有误，体位安置不当导致压伤，约束带过紧或上肢过度外展，造成神经压迫。衬垫不当影响病人循环、呼吸。术中仪器使用不当，临时故障，或造成病人的损伤。 整改措施：加强业务学习??各层护士均需按专科护士的要求落实护理理论和技术操作，不断深化自身知识内涵，拓宽护理知识面，熟练掌握各种抢救技术，熟知各种仪器的使用方法，妥善安置手术体位，使肢体处于功能位防止过度外展或牵拉而损伤神经，做到术中主动、及时、默契的配合。严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作，控制术中感染。 职能部门检查反馈问题 （1）护理人员外科手消毒不正确。（2）手术衣穿着不到位。二、器械准备质量 （一）检查结果 科室自查结果： 存在问题：护理人员对手术过程不熟悉，所需物品不了解。 整改措施：加强培训，术前与手术医师沟通，做好物品器械的充分准备。 职能部门检查反馈问题：物品准备不充分，出入频繁。三、手术患者交接制度落实情况 科室自查结果： 存在问题：出手术室之前，送手术患者护理人员不能做到亲自测量生命体征， 按照麻醉记录单上记录。 整改措施：出手术室之前，谁送患者，谁测量生命体征，谁记录。 职能科室检查反馈问题： 手术患者交接不到位。 四、手术护理记录单质量 （一）检查结果 科室自查结果 存在问题：存在项目不全，术语不规范。 整改措施：教育护理人员，强调严格规范手术护理记录单书写的重要性，避免护理风险??手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映，作为客观病历资料，具有法律效力。因此，手术室护理人员应高度重视手术护理记录的真实性、准确性和及时性，书写手术护理记录时项目填写齐全，术语要规范， 数据要统一，资料不能丢失、涂改、伪造或销毁等，对术中受压皮肤准确描述，准确记录术中止血纱布、添加的器械、钛夹、银夹、引流管等。巡回护士、洗手护士、手术医生对记录单确认记录无误后签全名，随同病案归档， 使之有效地避免护理风险的发生 职能科室检查反馈问题：无 五、择期手术患者术前访视质量 （一）检查结果 科室自查结果 制 度 流 程存在问题：局麻手术患者术前访视不到位。 制 度 流 程 整改措施：?手术室护士对所有手术患者均实施术前访视，有针对性地对病人进行疏导，可使病人感到被尊重和关心。最大限度地减轻紧张焦虑，以积极的心态迎接手术 职能科室检查反馈问题：无六、手术患者佩戴腕带率 （一）检查结果： 科室自查结果：手术患者佩戴腕带率 100%。 职能科室检查反馈问题：无七、院感控制制度落实情况 （一）检查结果 科室检查结果：巡回护士手卫生依从性差。 职能科室检查反馈问题： 连台手术间空气净化时间短。 每台手术后，终末处理不到位。 术中出入频繁，不能保证手术室门关闭状态。 个别医师手术衣穿着不规范。 手术部位消毒后待干时间短。 第二部分 本月整改重点 度流程不护理人制度 度流程不 护理人 制度 流手术患者交接风不到险位防柏拉图 护士惰 专 业 知 识 风险防范意识 岗 位 职 责 护理人员配备 整改措施： 重新规范交接制度和流程并进行培训。 加强安全防范意识教育。 规范病人交接过程中的各个环节。（1）严格执行患者查对确认制度与流程?.（2）以腕带作为识别标志?（3）关注手术部位的体表标识（4）严格执行手术患者安全核查制度。 加强接送患者途中安全措施。 强调麻醉后交接。 完善手术前、后护理交接记录单?。 加强培训和监管。 第三部分 上月整改效果评价 上月重点整改的问题描述、效果评价。（建议使用管理工具） 按照（手术安全核查制度）共检查 10 次，合格率 90%，存在缺陷