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中心静脉导管置入同意书
姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号：
住院号： 目前诊断：
根据患者目前的病情需要通过深静脉穿刺置管进行治疗。由于医学发展的局限性
和手术穿刺的创伤，尽管采取积极措施，但仍存在一定风险，仍不能完全避免并
发症及其他意外情况发生，成功与风险性并存，现将深静脉穿刺可能引发的并发
症及可能出现的情况告知如下：
1、置管过程中麻醉剂或其他用药引起过敏反应。
2、紧张性晕厥。
3、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉、淋巴管损伤或穿刺置管失败
或未能达到预定位置。
4、置管时导致血管内血栓脱落形成远处器官栓塞或梗死等严重并发症。
5、置管期间刺激神经诱发心律失常、心脏骤停、猝死可能。
6、导丝或导管等器械滞留或断裂体内。
7、空气栓塞。
8、穿刺处疼痛、渗血、血肿形成可能。
9、置管期间发生出血、渗液、感染、血肿、血栓形成可能。
10、置管期间发生各种静脉炎可能，长期留置导管有发生血栓可能。
11、置管期间发生导管断裂、移位、导管堵塞，经处理不能复通的可能。
12、置管期间发生气胸、血气胸，甚至呼吸心跳骤停可能。
13、因血管变异可能使用特殊设备或器械，但仍有置管失败可能。
14、置管期间可能出现其他无法预料的意外情况或并发症。
以上部分如有不理解之处敬请提出，如果你已经理解上述并发症及意外情况
的危险性，请慎重考虑，决定是否选择深静脉穿刺。
如同意，请您签字，如有其他意见或想法也可写在下面。
病人（或家属，委托人）签字： 主管医师签字：
年 月 日 时 分
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