上消化道出血的完整.pptxVIP

上消化道出血的完整第1页/共57页第2页/共57页一、概念上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠 上段等疾病 引起的出血。上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。第3页/共57页二、病因 常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 ＊消化性溃疡：(Peptic ulcer) 首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。Du＞Gu, 可有/无病史。 ＊急性胃粘膜损伤：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎，应激性溃疡。第4页/共57页第5页/共57页第6页/共57页病因＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(Esophagus vein varice) 肝前性、肝性、肝后性＊上消化道肿瘤 (Tumor) 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤第7页/共57页病因＊邻近器管疾病； 胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤破入食道。＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组 织病。＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病＊其他： 食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、 Zollinger-Ellison综合症第8页/共57页第9页/共57页三、临床表现：1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现§二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑粪 出血量小，速度慢——黑粪 第10页/共57页临床表现§呕血颜色 棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用§黑粪 柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢－－黑粪 第11页/共57页临床表现2.失血性周围循环衰竭§症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。§体征：P↑（＞120次/分） 脉压缩小＜30mmHg) BP↓（收缩压＜80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时——死亡。第12页/共57页临床表现3.发热 ＜38.5oC，持续3－5天 机制： 过去——肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。第13页/共57页临床表现4.氮质血症 血液BUN↑——肠源性氮质血症 ＜6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，24－48小时达高 峰，3－4日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。第14页/共57页临床表现 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV——无变化 3－4小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 2－5小时后：WBC 1-2万，2－3天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见 晚幼红细胞。第15页/共57页四、诊断1.早期识别：症状－头昏、心悸、出汗、口渴 体征－P↑。 鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休 克。 排除消化道以外的出血第16页/共57页诊断▲ 出血量的估计粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑;黑粪－每日出血量50－100mL;呕血－胃内积血达250－300mL;一次出血量400mL↓-无全身症状；一次出血量400mL↑－头昏、心悸等；短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。 上述估计仅作参考第17页/共57页诊断▲ 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。第18页/共57页诊断▲可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。第19页/共57页诊断2.出血病因的诊断1.病史、症状和体征§消化性溃疡：§急性胃粘膜损害：§肝硬化：不过分强调脾肿大的证据 20％－40％出血来自胃粘膜§胃癌：第20页/共57页▲出血病因的诊断 2.实验室检查： WBC不升甚至下降、血小