儿童脓毒症和脓毒性休克指南贺海兰.pptxVIP

儿童脓毒症和脓毒性休克指南贺海兰第1页/共45页 脓毒症概念相关的术语全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在各种感染、创伤、缺氧等因素刺激产生的一种系统性炎症反应脓毒症（Sepsis）是指感染(可疑或证实)引起的SIRS严重脓毒症（Severe sepsis）是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注第2页/共45页 脓毒症概念相关的术语脓毒症休克（Septic shock）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍多脏器功能障碍综合征（MODS）指感染或非感染性强烈打击引起的序贯性多个器官功能不全第3页/共45页 全身炎症反应综合症（SIRS）符合下列2项或2项以上即可诊断： 发热(肛温38.5℃)或低体温（肛温 35℃ ）心率正常年龄均值+两个标准差呼吸正常年龄均值+两个标准差白细胞 计数 12*109/L或4*109/L或未成熟白细胞10% 儿童患者其中一项必须符合体温或白细胞变化第4页/共45页 脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标感染 （可疑或已证实）伴下列情况考虑脓毒症或严重脓毒症第5页/共45页 脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标第6页/共45页 脓毒症、严重脓毒症诊断脓毒症的诊断：发热(肛温38.5℃)或低体温（肛温 35℃ ）、心动过速（低体温者可无心动过速），伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症的诊断：脓毒症诱导器官功能障碍或组织低灌注第7页/共45页 脓毒性休克诊断1．低血压：血压该年龄组第5百分位，或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范围（多巴胺5 μg/(kg·min)）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素3．具备下列组织低灌注表现中3条： (1) 心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 (2) 皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥 (3) CRT延长（3 s），暖休克时CRT可以正常 (4) 意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥 (5) 液体复苏后尿量仍0.5 ml/(kg·h)，持续至少2 h (6) 乳酸性酸中毒，动脉血乳酸2 mmol/L第8页/共45页 各年龄组儿童心率变量第9页/共45页 脓毒性休克分期 代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降第10页/共45页 不同年龄儿童低血压标准第11页/共45页 脓毒性休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低第12页/共45页 冷休克与暖休克的临床特点不同之处 特 征暖休克冷休克毛细血管再充盈时间≤2s2s外周脉搏搏动有力减弱皮肤花斑无有第13页/共45页 治 疗液体复苏 体外膜肺氧合抗感染 镇静、镇痛血管活性药物 血及血制品的使用肾上腺皮质激素 预防应激性溃疡控制血糖 预防深静脉血栓连续血液净化 营养支持机械通气第14页/共45页 初期复苏治疗目标第1个6 h内达到复苏目标：CRT≤2 s，血压正常，脉搏正常，肢端暖尿量1 ml/(kg·h)，意识正常中心静脉压(CVP)8～12 mmHg中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70%心脏指数(CI)3.3～6.0 L/(min·m2)乳酸降至正常，血糖、血钙正常第15页/共45页 呼吸支持确保气道畅通(A)高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)无创正压通气或机械通气注意：插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如患儿对液体复苏和正性肌力药物无反应，应尽早行机械通气第16页/共45页 无创正压通气指征轻中度I型呼吸衰竭血流动力学稳定容易唤醒，能自主咳痰第17页/共45页 机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS：保护性通气策略难治性休克 小潮气量：4-6ml/Kg 平台压 30cmH2O 允许性高碳酸血症 设定PEEP以防呼