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危重症患者的营养支持第1页/共64页 危重症患者的营养支持第2页/共64页 概 念 补充性肠外营养 ( supplemental parenteral nutrition，SPN) 肠外营养 (parenteral nutrition，PN) 肠内营养 ( enteral nutrition，EN)第3页/共64页 重症营养 重症患者基础治疗 作用机制临床获益药物经济学维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理早期EN显著降低病死率,显著降低感染发生率;24小时内启动早期肠内营养：显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势EN减少患者住院花费营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥重要作用Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.第4页/共64页 机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构 维持肠道固有菌丛的正常生长 肠道细胞正常分泌IgA肠内营养刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养的优越性：“四屏障学说”第5页/共64页 If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，首选肠内营养!营养支持的治疗原则 第6页/共64页 营养时机？第7页/共64页 2016SCCM，ASPEN指南营养时机肠内营养时机根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良患者，尽早肠内营养第8页/共64页 营养评估工具介绍-NRS 20029营养风险评分（NRS 2002）是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表，并被ESPEN推荐为住院患者营养风险评估的首选工具；2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS 2002 推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具；唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具；简单易行(3个项目)、快速(5分钟) 1.赵冬青，等. 现代临床医学. 2014; 40(6):473-5.2.杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312.3. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会。恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识。临床肿瘤学杂志，2012,17 (1): 59-73.第9页/共64页 NRS 2002 主要评估内容NRS 2002主要由三个部分构成：营养状况评分（0-3分）疾病严重程度评分 （0-3分）年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分）三部分评分之和为总评分；总评分为0-7分1. 杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312.第10页/共64页 营养评估工具介绍-NUTRIC评分111.Heyland DK, et al. Critical Care. 2011;15(6):R268. NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险，且此风险可经营养支持改善第11页/共64页 营养支持时机：血流动力学标准第12页/共64页 营养支持时机：胃肠功能评估第13页/共64页 急性胃肠功能分级临床表现恶心呕吐肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续3-5分钟未闻及）大便次数减少或不排大便自觉腹胀 分级AGIⅠ级：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后出现部分胃肠功能丧失，具有