2023年医保分析报告.doc

2023年医保分析报告 目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 一、“增量改革”亟待付费机制的重构 PAGEREF Toc374447797 \h 4 1、过去的5年：医保全面覆盖 PAGEREF Toc374447798 \h 4 2、覆盖≠保障：“增量改革”只是第一步 PAGEREF Toc374447799 \h 4 3、付费机制重塑医院行为模式应是必由之路 PAGEREF Toc374447800 \h 5 二、经验启示：以付费模式引导价格偏好 PAGEREF Toc374447801 \h 7 1、总额预付：直接抑制医疗支出额，仿制药迅速上量 PAGEREF Toc374447802 \h 7 （1）加拿大：总额预付促使用药偏好改变，有效控制支出 PAGEREF Toc374447803 \h 7 2、按病种组付费后，仿制药偏好加速提升 PAGEREF Toc374447804 \h 10 （1）美国：DRGs推广期仿制药替代加速 PAGEREF Toc374447805 \h 10 （2）法国：DRGs 迅速普及，仿制药占比同期跃升 PAGEREF Toc374447806 \h 12 3、总额预付之后、DRGs之前：药品支付政策有利于高质量仿制药 PAGEREF Toc374447807 \h 14 （1）药品支付制度促使医院自主压低采购价 PAGEREF Toc374447808 \h 14 （2）差别支付政策扶植高品质仿制药 PAGEREF Toc374447809 \h 17 4、严苛的支付政策或致原研药降价换量 PAGEREF Toc374447810 \h 19 三、付费机制改革推进节奏：分段推进，分晓初现 PAGEREF Toc374447811 \h 21 1、总额预付先行，高用药金额品种可能首当其冲 PAGEREF Toc374447812 \h 21 （1）用药金额越高，总额控制约束力越强 PAGEREF Toc374447813 \h 22 （2）国内总额控制的预演：上海医保控费十年 PAGEREF Toc374447814 \h 23 （3）替代原研药的必要条件：定价、推广能力 PAGEREF Toc374447815 \h 25 2、价格形成机制调整，有望扶持高质量国产药品、耗材 PAGEREF Toc374447816 \h 27 （1）定价政策配套质量评价，品牌仿制药受扶持 PAGEREF Toc374447817 \h 27 （2）普通低值耗材打包定价支付，检测试剂等成为成本项 PAGEREF Toc374447818 \h 28 （3）高值耗材：总额控制及支付标准抑制高价进口耗材 PAGEREF Toc374447819 \h 29 （4）价格机制变化有望加速流通企业在耗材供应链的整合 PAGEREF Toc374447820 \h 31 3、最终或从单病种付费向DRGs逐步演进 PAGEREF Toc374447821 \h 31 四、结论：国产品牌仿制药/耗材的机遇 PAGEREF Toc374447822 \h 32 五、主要风险 PAGEREF Toc374447823 \h 33 一、“增量改革”亟待付费机制的重构 1、过去的5年：医保全面覆盖 我们将过去06-11年定义为医保的“增量改革”，这是医保覆盖面高速扩张、保障力度持续提升的5年。目前，国内的医疗保障体系已基本完成全覆盖，这可以从两个角度考量： (1) 覆盖人数上基本全覆盖。2023年医保覆盖人数已达到12.6亿，根据《人力资源和社会保障事业发展“十四五”规划纲要》的预计，2023年能覆盖13.2亿； (2) 医保支付占比已达到较高水平。2023年医保住院报销比例总体在60-65%，“十四五”期间计划提升到70%以上。 2、覆盖≠保障：“增量改革”只是第一步 我们在医保研究的上篇中分析了，“覆盖”是医保发展的第一阶段。在这一阶段，医保对保费的应用管理不足。我们从国内过去几年的用药结构可以看到， “覆盖”并未形成有效率的“保障”： 我们比较了06与11年样本医院用药金额前15品种的格局，06-11年的医疗支付能力的提升除了保障重大疾病用药，也连带产生了高价药滥用、辅助药大行其道。 以这前15的品种来看，我们估计其中或高达40%-50%的医保资金并未有效利用，对应的支付金额在200亿元以上（含患者自付）。 3、付费机制重塑医院行为模式应是必由之路 我们认为产生这种现象的根源在于价格失灵和付费机制未起到合理引导效果： 由于定价机制的问题，目前医