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冠心病合理用药指南第1页/共40页 冠心病常用药物分类减轻症状、改善缺血的药物预防心肌梗死、改善预后的药物第2页/共40页 改善症状、改善缺血的药物 β-受体阻滞剂 硝酸酯制剂（长效、短效）Ca2+-拮抗剂 其他治疗药物： 1、改善代谢性药物：曲美他嗪 2、尼可地尔第3页/共40页 预防心肌梗死、改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛β-受体阻滞剂他汀类药物ACEI或者ARB类药物第4页/共40页 1、β受体阻滞剂①选择性β1受体阻滞剂，主要作用于β1受体，常用药物为琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）等；②非选择性β1受体阻滞剂，作用于β1和β2受体，常用药物为普萘洛尔（心得安），目前已较少应用；③非选择性β受体阻滞剂，可同时作用于β和α1受体，具有扩张外周血管的作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。第5页/共40页 1、β受体阻滞剂β受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60次/分第6页/共40页 β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险（心律失常）。给予足够剂量。第7页/共40页 1、β受体阻滞剂伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。周围动脉病及严重抑郁是使用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。第8页/共40页 1、β受体阻滞剂无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB应为首选药物第9页/共40页 2、硝酸酯类药物注意事项1、硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。2、舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。3、避免耐药。第10页/共40页 硝酸酯类药物的分类 硝酸甘油（NTG）： 二硝酸异山梨酯（ISDN）：消心痛，异舒吉 单硝酸异山梨酯（ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定 戊四硝酯（PET）：已很少应用第11页/共40页 每天需有6-8h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval” - 偏心给药，如: 消心痛 第一天 间隔 10-12 h 第二天 7:00 ---- 11:00 ---- 15:00 ---- 19:00 -------------------- 7:00 5-ISMN普通剂型（欣康 20mg bid）：两次给药间隔7 h 第一天 间隔 14 h 第二天 8:00 ----- ----------------14:00 ---- -------------------------- 8:00 - 或采用更先进的剂型如何克服硝酸酯类药物的耐药性第12页/共40页 硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第1次含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。青光眼的患者第13页/共40页 3、CCB药物在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞剂较CCB更有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，β受体阻滞剂和CCB相当。二氢吡啶类CCB大多是合并高血压时应用比较多非二氢吡啶类CCB大多是β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗注意对心率的影响第14页/共40页 非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。第15页/共40页 4、曲美他嗪曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能